Imagery Rescripting of Early Traumatic Memories in Social Phobia
Jennifer Wild and David M. Clark
Перевод статьи: Филипп Колесников и Максим Зрютин
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3267018/
Рескриптинг ранних травмирующих воспоминаний, запускающих социофобию.
Негативные образы, которые появляются в воображении играют роль триггера, запускающего социофобию, но основные причины возникновения фобии находятся в ранних воспоминаниях социально травмирующих событий. Рескриптинг это метод, с помощью которого можно скорректировать неприятные травматичные воспоминания, и который все чаще включается в когнитивно-поведенческие терапевтические программы. В предыдущих исследованиях мы выяснили, что техника рескриптинга может быть очень полезна в работе с глубинными убеждениями, последствиями стресса, страхом негативной оценки окружающих, а также повышенной тревогой в социуме. В этой статье мы опишем саму процедуру рескриптинга. Мы уделим внимание важности корректировки негативных мыслеобразов в социофобии, теоретической основе рескриптинга, направлению следующих исследований и самому процессу рескриптинга, включая трудности, которые могут возникнуть, а также их решения.
Основные моменты нашего исследования.
►Рескриптинг это клиническая коррекция, целью которой является обновлений тревожных воспоминаний.
► Мы описываем нашу процедуру рескриптинга травмирующих воспоминаний в социофобии.
► Процедура состоит из компонента когнитивной реструктуризации, а также трёх этапов самого рескриптинга.
► Рассматривается вопрос о том, как и почему рескриптинг работает.
► Возникающие проблемы и их решение также рассматриваются в исследовании.
В социуме пациенты с социофобией обычно видят негативные представления того, как они будут бояться находиться среди людей ( Hackmann, Clark, & McManus, 2000; Hackmann, Surawy, & Clark, 1998). Исследование показало, что негативные представления подпитываются детскими социально травмирующими событиями (Hackmann et al., 2000). В лечении социофобии важно откорректировать эти негативные образы, так как они запускают тревогу.
Они заставляют пациентов чувствовать себя более тревожно и существенно снижают качество жизни, нежели когда у пациентов в сознании присутствуют положительные образы ( Hirsch, Clark, Mathews, & Williams, 2003).
В дальнейшем негативные представления защищают пациентов от иллюзорности их социальных страхов, которые могут включать, например, страх, что им нечего будет сказать или они покраснеют, и что люди это заметят и сочтут их неадекватными или некомпетентными.
Негативные представления появляются, чтобы поддержать социальные страхи по ряду причин. Во-первых, пациенты верят, что представления являются реальным доказательством того, что им станет страшно среди других людей. Они верят, что их ожидания гораздо хуже чем ситуация в действительности. Во-вторых, пугающие представления мотивируют пациентов избегать того, чего они боятся (Alden & Taylor, 2004; Clark & Wells, 1995; Hirsch, Meynen, & Clark, 2004; Rapee & Heimberg, 1997). В-третьих, негативные представления блокируют позитивное восприятие (Hirsch, Mathews, Clark, Williams, & Morrison, 2003). Это означает, что, к примеру обычная улыбка собеседника не воспринимается позитивно у человека с социофобией, и это мешает установить эмоциональный контакт. В-четвертых, негативные образные структуры автоматически вызывают поиск негативных воспоминаний (Stopa & Jenkins, 2007) и это заставляет верить в то, что будущие события будут основываться на прошлом опыте (Tversky & Kahneman, 1974).
Некоторые когнитивно-поведенческие программы для работы с социофобией включают техники, направленные на работу в настоящем, такие как обратная связь на видео, опросники и поведенческие эксперименты. Эти техники используются почти сразу же в когнитивной терапии социофобии (Clark, 1999) так как негативные представления поддерживают социальные страхи, избегание и тревогу у пациентов. При условии, что представления часто ссылаются на содержание стрессовых воспоминаний, есть смысл работать с причинами образов, особенно если пациенты продолжат испытывать симптомы после внедрения техник, направленных на настоящее.
Рескриптинг описывает набор связанных между собой терапевтических процедур, сфокусированных на изменении неприятных воспоминаний (Stopa, 2009). Техника рескриптинга (Arntz & Weertman, 1999) используется как один из основных компонентов КПТ программ для работы с пограничным расстройством личности (Giesen-Bloo et al., 2006), булимией (Cooper, Todd, & Turner, 2007) и посттравматическим стрессовым расстройством на фоне сексуального насилия в детстве (Smucker & Neiderdee, 1995). Возвращаясь к теме социофобии Кларк и коллеги в последнее время активно внедряют рескриптинг в КПТ программы, особенно для тех пациентов, кому недостаточно техник для работы с переживаниями в настоящем. Недавнее исследование показало (Clark et al., 2006), что комплексная КПТ программа была эффективнее, чем терапия экспозицией, и авторы пришли к выводу, что основные улучшения принесла именно техника рескриптинга. Для формального тестирования роли рескриптинга (Wild, Hackmann, and Clark (2007, 2008) проводилось два исследования, в которых оценивалась эффективность однократного использования рескриптинга пациентами с социофобией. (Wild et al. (2007) Были зафиксированы результаты до и после. В исследовании принимали участие 14 пациентов. Однократное использование рескриптинга значительно помогло пациентам с негативными убеждениями, позволило снизить веру пациента в страх и стресс, вызываемый представлениями и воспоминаниями, а также уменьшило уровень социальной тревоги. Wild et al. (2008) Затем были исследованы негативные представления о будущем и воспоминания из прошлого без корректирования рескриптингом. Результаты фиксировались до каждой сессии и 1 неделю спустя. Сессия с использованием рескриптинга способствовала значительному улучшению в формировании представлений о будущем, снижению тревоги и веры в страх негативной оценки в социуме.
В этой статье мы детально опишем процедуру рескриптинга социофобии, которая включает когнитивный компонент, и которая демонстрирует свою эффективность. Wild et al. (2007, 2008) Сначала мы изложим теоретическую часть, затем объясним какие действия нужно совершать, приводя примеры из практики, также уделим внимание возможным проблемам и их решению.
Теоретическая основа.
Теоретическая основа использования рескриптинга в лечении пациентов лежит во взаимосвязи между повторяющимися образами в настоящем и прошлыми социально травмирующими событиями. Мы находим какое-либо неприятное социально травмирующее событие, в котором человек получает опыт переживания интенсивной тревоги и получает насмешки, и неприятие окружающих, к примеру издевательства, в школе, неудачное выступление перед коллегами на работе, веря, что коллеги или сверстники тайно ругают его или, что могут высмеять его за то, что он испытывает тревогу напоказ, к примеру. Эти случаи выходят за грани происходящего в реальности, как если бы ситуация включала бы в себя унижение, высмеивание, сильную критику и отвержение.
Hackmann et al. (2000) Повторяющиеся мысли о будущем и прошлые социально травмирующие события часто очень похожи по своей тематике и содержанию. Фактически повторяющиеся образы всплывают в воображении за счет прошлых воспоминаний. По сути эти представления появляются в различных общественных ситуациях, которые являются сигналом к запуску воспоминаний. Мыслеобразы срабатывают в разных ситуациях с помощью сигналов, которые соответствуют исходному событию. Подобно навязчивым мыслям в посттравматическом стрессовом расстройстве, мыслеобразы в социофобии усиливают тревогу пациента и напоминают ему об опасности, которая была в прошлом. Пациенты, попадая в текущие ситуации ведут себя так, будто непредвиденные обстоятельства из прошлого по-прежнему актуальны. Они верят, что люди будут реагировать на них также, как это было в каких-то травмирующих ситуациях прошлого. Также как мыслеобразы запускаются памятью из прошлого, они также связаны с оригинальной памятью, глубинными убеждениями, которые содержат смысл обоих (Wild et al., 2008).
Wild et al. (2007, 2008) Иногда пациенты вспоминали какое-то катастрофическое событие с отсылкой на прошлые воспоминания, которое никогда может и не произойти в том же ключе, как они думали. Это было обнаружено, когда пациенты проживали это раннее событие с терапевтом во время сессии с рескриптингом. Например, одного пациента постоянно преследовал образ, где он свернут буквально в скорлупе, испуган и беспомощен. Это связано с воспоминанием, где ему 16 лет, и он в шестом классе:
«Группа детей увидела пациента, сидящего в столовой: «Эй, это брат Кэти. Они не похожи друг на друга». Пациент испугался, уменьшился и покраснел. Его сестра была общительной и популярной среди сверстников. Когда он услышал, что «они не похожи», он интерпретировал это, как означающее, что он не оправдал их ожиданий, и они отвергали его. Думая об этом, пациент быстро вышел из столовой. Однако не было явных доказательств, что парня отвергли, и было достаточно много разных ситуаций, в которых он хорошо общался с этими детьми. Тем не менее, его глубинные убеждения запустили реакцию социального отвержения. «Я странный, и неудачник, неспособный и я гораздо меньше того, чего ждут от меня люди. Люди увидят, что я не оправдываю их ожиданий, и отвергнут меня».
Для других пациентов раннее отвержение тоже имело место быть, но они больше не чувствовали такого отвержения, будучи взрослыми. Тем не менее, их глубинные убеждения сохраняют сформированные ранее о себе представления. Поэтому при корректировании ранних воспоминаний и повторяющихся образов будущего сеанс рескриптинга должен включать работу с глубинным убеждением, которое связывает эти два компонента. Именно поэтому мы проводим когнитивную перестройку глубинных убеждений в нашем воображении во время сеанса рескриптинга.
Когнитивная реструктуризация нацелена на то, чтобы засомневаться в глубинном убеждении пациента и подготовить перспективу для взрослого, на которую он сможет опираться на фазе переписывания сценариев. Когнитивная перестройка сама по себе может приводить к пониманию, что прошлые событие не имеют отношения к настоящему. Тем не менее, наш опыт показывает, что внедрение этой информации в память с помощью рескриптинга очень важно, так как помогает произвести изменения в эмоциональной и интеллектуальной сфере. Arntz and Weertman (1999), обсуждая терапию с пограничным расстройством личности делают вывод, что такой метод как рескриптинг более эффективен, чем словесное рассуждение для изменения негативных убеждений и воспоминаний, связанных с детством. В нашей работе с посттравматическим стрессовым расстройством мы также отметили, что интеллектуальные изменения, которые происходят за счет когнитивной реструктуризации, могут быть ограничены по их воздействию, но могут значительно усилены за счет включения новой информации, полученной из когнитивной реструктуризации в травматичных воспоминаниях во время запланированного оживления травмирующего события Ehlers, Hackmann, & Michael, 2004. Teasdale (1993) предположил, что одной из причин более сильно воздействия на воображение может лежать в его способности активировать несколько представлений, которые лучше всего имеют доступ к глубокому содержанию.
Процедура рескриптинга которую мы используем, включает в себя оживление в воображении (Foa & Rothbaum, 1998) и похожа на три этапа, описанных Arntz and Weertman (1999). В то время как другие исследователи описали методы визуализации Cooper et al., 2007; Edwards, 1990; McGinn & Young, 1996; Smucker & Neiderdee, 1995; Young, 1994), никто не описывал использование этих методов в работе с пациентами с социофобией. Мы привлекли Arntz’a и Weetman’a к нашей процедуре, так как их метод включал в себя стадию, в которой формируется принятие сострадательной позиции по отношению к детской части. Учитывая трудности, с которыми сталкиваются пациенты в формировании сострадания к себе после тяжелых травмирующих ситуаций, эта стадия играет важную роль. На первом этапе у нас были пациенты, переживающие социально-травмирующее событие в возрасте, когда это событие произошло. На втором этапе, они повторяют событие, но с точки зрения взрослого наблюдателя, наблюдая за своей детской части, когда событие разворачивается. На третьем этапе они прокручивают событие вновь в том возрасте, когда событие происходило. И на этом этапе они включают и их взрослую часть и предлагают обновленную информацию, полученную из проведенной когнитивной реструктуризации, они показывают, как справляются с такой проблемой сейчас, также занимают сострадательную позицию к себе в маленьком возрасте, и в случае необходимости, могут вмешаться в ситуацию.
Наша процедура отличается от той, что проводили Arntz and Weertman (1999) в трех моментах. Во-первых, у нас есть этап когнитивной реструктуризации до переписывания сценария. Во-вторых, на втором этапе прокрутки ситуации, мы просим пациента пережить ситуацию с точки зрения взрослого человека, но не просим вмешиваться на этом этапе, хотя конечно если они хотят, то это не запрещается. Мы решили, что «Взрослый» вмешивается только на 3 этапе. На этом этапе, «Ребенок» переживает это событие, и вмешивается «Взрослый». Ребенок может попросить взрослого для дальнейшей помощи и того, что нужно, а затем получить это, удовлетворив свои потребности. Наш эксперимент заключался в том, что на третьем этапе событие вновь проживается с позиции ребенка, а не с позиции взрослого. В-третьих, мы не обсуждаем результаты каждого этапа, мы переходим от одного к другому, при этом пациент держит глаза закрытыми на протяжении всей процедуры, которая занимает около 45 минут.
Таким образом наш сеанс рескриптинга включает в себя ряд терапевтических техник: когнитивная реструктуризация, непосредственно рескриптинг, который включает повторное воскрешение социально-травмирующей ситуации и новую корректирующую информацию, встроенную в память. Когнитивная реструктуризация позволяет пациенту получить убедительный рациональный аргумент и использовать его против инкапсулированного верования. Повторное воскрешение ситуации с помощью контролируемого метода помогает привести ее к переоценке (Foa & Rothbaum, 1998). Встраивание информации наподобие «покраснение не является признаком неудачи» в травмирующей ситуации приводит к тому, что в памяти остаются конструктивные, а не негативные интерпретации. Образ сострадания и теплого обнимания своего ребенка в процессе рескриптинга может усилить чувство принятия у пациента, что является центральной концепцией в работе с социофобией. Наконец проведение большей части процедуры в образах может послужить полезным опытом в принципе (Epstein, 1994). Lang (1977, 1979) считает, что воспроизводимые физиологические, эмоциональные и поведенческие реакции во время проведения рескриптинга, подобны тем, что активируются в настоящей реальности. Основываясь на нейронауке мы видим, что образы движения, например рук, пальцев ног или языка используют одни и те же схемы в коре головного мозга ( Schnitzler, Salenius, Salmelin, Jousmäki, & Hari, 1997), которые работают при фактическом передвижении этих частей тела. Несложно догадаться, что мозг не отличает воображаемое движение и то, как это происходит в действительности. А так как рескриптинг это намного больше, чем образ передвижения частей тела, физиологические, эмоциональные и поведенческие реакции, которые активируются кажутся такими же реальными, будто они происходят на самом деле, а это может быть хорошим терапевтическим инструментом для клиента (Wild et al., 2008)..
Когда использовать рескриптинг для пациентов с социофобией.
Рескриптинг, так как он был разработан и развит в контексте социофобии это коррекция изначально с целью изменения ранних воспоминаний, из которых проистекает негативная обратная связь у пациентов, а также значение, которое они придают событиям, связывающее негативный образ и воспоминания. По этой причине он предназначен для пациентов, которые страдают от негативных образов из прошлых травмирующих событий, и чей отклик на стандартные техники по работе с искаженными представлениями о себе, был скромным. Также можно заметить, что, хотя многие пациенты с социофобией проработали негативные опыт, а для большинства он связан с прошлым (Hackmann et al., 2000), некоторые пациенты все равно страдают от негативных мыслеобразов, которые по-видимому не связаны с ранними событиями детства. Для таких пациентов стандартные техники для работы в настоящем, такие как видео-обратная связь и поведенческие эксперименты, если они предлагаются в рамках программы КПТ будут весьма полезны в лечении их расстройства.
Мы рекомендуем отложить технику рескриптинга если идет работа по программе КПТ для избавления от социофобии, пока пациент не пройдет минимум четыре терапевтические сессии. За это время у пациента будет возможность проверить на своем опыте работу с видео-обратной связью и поведенческими экспериментами, которые они потом смогут использовать в ходе когнитивной реструктуризации во время процедуры рескриптинга.
Идентификация рескриптинга, связующая память и глубинные убеждения.
Как описано выше, рескриптинг начинается с процесса когнитивной реструктуризации, за которым следует три стадии рескриптинга. В начале сессии важно выбрать тот образ, с которым нужно работать, связанное с ним воспоминание и глубинное убеждение, которое отражает смысл обоих. Чтобы идентифицировать образ, мы опираемся на Hackmann et al. (2000) и начинаем со следующих слов: «Я бы хотел поговорить о некоторых мыслях, которые появляются в вашем сознании, когда вы беспокоитесь в социальных ситуациях. Обычно, когда люди сильно тревожатся, целый микс мыслей, образов и мимолетных картинок пролетает через их ум. Меня особенно интересуют образы и картинки, которые вы прокручиваете в уме, когда вы тревожитесь. Есть ли у вас какие-то спонтанные мыслеобразы, когда находитесь в социальных ситуациях?» Затем мы просим пациента закрыть глаза, и представить этот образ, а потом описать его. Чтобы лучше определить значение образа, мы спрашивает человека: «Что для вас самое худшее в изображении? Что это значит о вас как о человеке?»
Чтобы включить в работу воспоминание, связанное с изображением, мы спрашиваем пациента, когда они впервые почувствовали эмоцию, которую они ощущают, воссоздавая образ. Затем мы просим их закрыть глаза, ясно представить событие, связанное с этим чувством, и описать образ. Пациентам рекомендуется описать событие в настоящем времени, будто это происходит снова. Чтобы определить смысл, который содержит воспоминание, мы спрашиваем клиента «Что самое страшное в воспоминании? Что это значит о вас как о человеке?» Затем мы суммируем значение образа и воспоминания и просим пациента дать одно или два предложения, которые описывают ее глубинное убеждение. Одна пациентка, например, сформулировала глубинное убеждение, которое связывало ее образ и воспоминание: «Я неудачница и всегда ей буду. Люди будут отвергать меня или смеяться надо мной, потому что я не похож на них». Ее повторяющийся образ выглядел неловко, нервно, дергался и говорил спутанными фразами. Это было связано с воспоминаниями, когда ей было 13 лет и группа детей прижала ее к стене. Они смеялись над тем, что она дергалась и не могла ничего сказать в ответ. Она верила, что на нее нападут перед всеми другими детьми и она будет выглядеть унизительно (Wild et al., 2008).
Когнитивная реструктуризация.
Когда мы определили глубинное убеждение, мы начинаем когнитивную реструктуризацию. Обычно этот процесс занимает от 30 до 45 минут. Мы просим пациента объяснить почему они поверили в свое убеждение именно в том возрасте, когда произошла травмирующая ситуация. Затем мы помогаем пациенту засомневаться в этом убеждении, помогаем оспорить это убеждения с помощью доказательств, которые они могут иметь как взрослые, или которые они получили в ходе своих поведенческих экспериментов или метода видео-обратной связи в процессе когнитивной-поведенческой терапии. Мы используем доску, чтобы выписать эти доказательства, оспаривающие глубинное убеждение, также выписываем альтернативы, коммуницируя вместе с пациентом. Цель оспорить смысл, который несет раннее событие и последствия, которые проявляются в настоящем. Размышления могут быть на тему причин, по которым дети запугивают других детей, и что это характеризует других детей, а не самого пациента. Пациенту также можно подумать о примерах, в которых они не были отвергнуты тогда или сейчас. По сути терапевт помогает пациенту найти различие между тем, что было в прошлом, когда пациент был ребенком/подростком и тем, что есть сейчас и помогает посмотреть на это событие как на ограниченный во времени опыт прошлого, не влияющий на то, что есть сейчас или будет в будущем, так чтобы почва для поведения взрослого была подготовлена для переписывания сценария на третьем этапе рескриптинга (Wild et al., 2008). Ниже мы приведем два примера «за» и «против» глубинных убеждений, полученных в процессе когнитивной реструктуризации. Один из них — пример пациента, в котором его самый сильный страх не оправдался, на самом деле он не был отвергнут во время его травмирующего события, но он поверил в то, что был. Второй пример пациентки, чьи опасения оправдались, она покраснела и была унижена.
Пример из практики, когда худшие ожидания пациента не оправдывались:
Роб, о котором мы писали выше, страдал от циклов повторяющегося образа, в котором он сворачивается в клочок, сильно боится и ничего не может сделать. Это воспоминание связано с тем периодом, когда он учился в 11 классе и ему было 16 лет. Дети увидели его в столовой и сказали: «Привет, брат Кэтти. Они не похожи друг на друга». Роб съежился, испугался, покраснел. Он совсем не ожидал такой фразы. Он покинул столовую, подумав, что дети отвергли его. Поскольку его сестра Кэтти была общительной и популярной, и дружила с большим количеством друзей, он подумал, что дети ожидали от него, что он будет таким же экстравертом, общительным и популярным как она. Когда он услышал фразу «они не похожи друг на друга», он интерпретировал это как суждение о нем, как о никчемном человеке. Также он обвинил себя в том, что не смог соответствовать их ожиданиям. Он поверил в то, что дети подумали, что она странный и не общительный. А так как он покрасне л и испугался, то он подумал, что это провал. Глубинное убеждение, связывающее его воспоминания и представление о себе было следующим: «Я странный и неудачник, неспособный на то, чего ожидают от меня люди. Люди увидят, что я не соответствую их ожиданиям и отвергнут меня». В таблице приведены примеры:
Аргументы в пользу глубинного убеждения «Я странный, я неудачник»
Я много краснею, это выглядит странно.
Люди спрашивали: «Почему ты так сильно краснеешь?»
Альтернативное мышление (Возраст пациента: 28 лет)
Что я узнал в терапии, это то, что все люди краснеют, но я чувствую себя намного краснее, чем есть на самом деле.
Когда я видел себя на видео, я выглядел слегка персиковым со стороны, но по цвету это не так ярко, как я предполагал.
Мои чувства не очень хорошо определяют то, как я выгляжу, и я учусь не сосредотачиваться на них, потому что они заставляют чувствовать меня больше беспокойства.
Когда я был подростком мои сверстники иногда спрашивали почему я покраснел.
Я заметил, что это было в детстве, во взрослом возрасте меня никто уже об этом не спрашивал.
Детей забавляют вещи, которые кажутся им необычными, то, что я покраснел вызвало у них интерес.
То, что я покраснел, не означает, что я странный, это говорит о том, что я нормальный. Все краснеют.
Аргументы в пользу глубинного убеждения «Я странный, я неудачник»
Другие дети в классе делают презентации, а я их не делаю, поэтому я не так хорош, как. другие люди. Я ни на что не способный, странный, я неудачник.
Альтернативное мышление (Возраст пациента: 28 лет)
Все нервничают по поводу презентаций. Это нормально. Я помню, что были и другие дети, которые не делали их.
Я могу сделать их сейчас, и увидеть себя на видео. На видео я не вижу своих тревожных переживаний.
Если бы в детстве у меня была информация о том, как я избегаю эту презентацию, я бы справился с этим избеганием в детстве. Я способен делать эти презентации, и даже если я не делаю их, это не делает меня неудачником.
Я не подвожу школу или университет, у меня нормальные тревожные чувства по поводу публичного выступления.
Аргументы в пользу глубинного убеждения «Я странный, я неудачник»
Друзья моей сестры отвергли меня в столовой, когда они увидели меня.
Я не такой популярный, как моя сестра.
Я не соответствую тому, чего от меня ждут люди.
Альтернативное мышление (Возраст пациента: 28 лет)
Теперь я знаю, что друзья меня не отвергли. Я покинул столовую прежде чем они начали говорить со мной.
У меня есть друзья в школе, просто их меньше чем у моей сестры.
И девочки более болтливы чем мальчики, поэтому это естественно, что у нее шире круг общения.
Это не делает меня хуже ее или кого-то другого.
На самом деле я не знаю, чего ждут от меня другие люди.
Я знаю, что ожидаю от других людей, что они будут дружелюбными, и они, вероятно, ожидают от меня того же самого.
Пример из практики, когда худшие ожидания пациента оправдались:
Мэган пришла в терапию в тридцатилетнем возрасте. Ее мучили мысли, как она краснеет в обществе людей, как она чувствует, что люди смеются над ней также как ее бывший бойфренд. Из-за этого ей кажется, что она хуже остальных. Это связано с воспоминанием из университета, когда ей было 18 лет. Однажды вечером она разговаривала со своим бойфрендом Джеффом в своей комнате, как вдруг пришел его друг Нил. Он пошел в туалет, после пользования он не смыл за собой. Мэган пошла в туалет после него и была удивлена тем, что увидела. Она решила почистить унитаз позже и на время отложила это дело. Она ничего не сказала Джеффу. Закрыв дверь, она оставила Джеффа и Нила болтать в своей спальне и пошла на кухню. Когда она вернулась в свою комнату через 10 минут, ее бойфренд ушел в ванную. Он увидел забитый унитаз. Он не поверил, что это сделала не она. Мэган начала краснеть. Он подвел ее к зеркалу и сказал: «Боже, это невероятно как сильно ты краснеешь!» Мэган закрыла глаза, чтобы не смотреть в зеркало. Она чувствовала себя униженной. Затем все пошли на кухню, где Нил шутил об этом перед другими людьми.
Ее глубинное убеждение было: «Я плохая, люди могут увидеть это и отвергнуть меня». Как показано в таблице ниже, когнитивная реструктуризация позволяет пациенту придумать как можно мыслить по-другому, какую альтернативу он может предложить своему глубинному убеждению. Для формирования альтернативы используется новая информация, полученная в ходе терапии.
Аргументы в пользу глубинного убеждения «Я плохая»
Я краснею
Альтернативное мышление (возраст пациента 30 лет)
Я знаю, что все краснеют. Это нормально, а иногда даже симпатично. Лицо становится румяным, когда бегают, когда выпивают алкоголь, а иногда когда смущаются. Это не признак неполноценности. Плюс это на самом деле ни сильно заметно. Когда я увидела себя на видео, мой румянец не был таким сильным, как мне казалось самой. Люди не отвергают других за то, что они краснеют.
Аргументы в пользу глубинного убеждения «Я плохая»
Джефф критиковал меня за то, как я держала вилку
Альтернативное мышление (возраст пациента 30 лет)
Пофигу на него! Он придурок! То как я держу вилку это не признак того, что я плохой человек. Я могу есть хоть руками, и это не будет значить, что я плохой человек. Быть плохим человеком это быть злым, коварным и чересчур агрессивным, и это совершенно не про меня.
Аргументы в пользу глубинного убеждения «Я плохая»
Случай с туалетом
Альтернативное мышление (возраст пациента 30 лет)
Инцидент длился всего несколько минут и это не было моей ошибкой. То, как Джефф отреагировал было не очень по-человечески с его стороны. Несмотря на то, что его друг Нил напакостил и видел, что Джефф обвиняет меня, Нил не признался в том, что то он засорил туалет. Я была добра и не рассказала Джеффу про Нила. Это признак моего воспитания и развития и это не значит, что я плохая.
Рецензирование рескриптинга.
После этапа когнитивной реструктуризации мы переходим к процедуре рецензирования. Мы даем пациентам следующую информацию:
Мы увидели, что травматическое событие сформировало определенные убеждения о себе и влияет на вас в настоящем. Это сродни тому, что вы живете в настоящем на основе ограниченной информации, которой вы пользовались в прошлом. В то время вы были ребенком/подростком, и у вас не было текущей информации, которая стала доступна во взрослом возрасте. В процессе рескриптинга мы видели ситуацию с позиции взрослого, вас не отвергают, и мир не требует, что вы будете совершенны.
Мы увидели, что, хотя воспоминание болезненное, вас фактически не отвергали, хотя в то время это было очень похоже на отвержение.
Нам нужно обновить воспоминание, чтобы привнести новую информацию, которую мы получили в процессе реструктуризации.
Мы снова возвращаемся к воспоминанию. Нужно, чтобы вы рассказали свою историю в первом лице настоящего времени, как будто вы (например) сейчас являетесь той восемнадцатилетней девушкой. Затем нужно добавить полученную информацию с позиции взрослого. Чтобы увидеть (например) тридцатилетнюю Мэган. Это может выглядеть как разговор с (например) восемнадцатилетней Мэган . Вы рассказываете ей то, что вы знаете сейчас, вы также можете действовать по-другому, например, поговорить с детьми, которые обидели вас.
Цель этой процедуры — обновить воспоминание и устранить причину, которая влияет на ваше настоящее, чтобы вы могли воспринимать реальность такой, какая она есть на самом деле, без искажения.
Есть ли у вас какие-то вопросы?
Переписывание сценария: Этап 1.
На первом этапе пациента просят закрыть глаза и погрузиться в воспоминания того травмирующего события, которое произошло в прошлом. Это делается в сопровождении терапевта. Фаза похожа на оживление травмирующего события в КПТ для ПТСР (Ehlers & Clark, 2000; Foa & Rothbaum, 1998). Пациент рассказывает об этом событии в настоящем времени от первого лица.
Ниже приведен пример Мэган, пациентки, которую унизил за покраснение на лице ее бойфренд.
Терапевт: Когда вы будете готовы, сядьте поудобнее, закройте глаза и погрузитесь в воспоминание. Вам восемнадцать лет. Вы разговариваете со своим парнем Джеффом в комнате. Расскажите мне что происходит, возьмите меня с собой туда и расскажите, будто это происходит прямо сейчас.
Мэган: Мм, хорошо. Я в своей комнате, разговариваю с Джеффом, в дверь постучали. Я открываю дверь. Заходит Нэйл, его друг. Он проходит мимо меня прямо в мою комнату, подходит к Джеффу, стучит его по плечу и говорит: «Эй, приятель, как ты?»
Они начинают дурачиться и болтать о футболе. Я иду к своей кровати, сажусь рядом с Джеффом. Нэйл почти сразу встает и уходит в туалет. На несколько минут Нэйл в туалете. Мы разговариваем с Джеффом о фильме, который хотим посмотреть вместе, но позже. Нэйл возвращается и встревает в разговор. Я ухожу в туалет. Я не могу поверить, что вижу, туалет засорился и не смыт после пользования. Нэйл даже ничего не сказал?! Это отвратительно! Я пока не могу прочистить туалет, — подумала я про себя. Я решаю, что уберу это позже. Я выхожу из туалета, иду в свою комнату, но не захожу туда. Не хочу видеть их двоих сейчас. Иду на кухню, нахожусь там 10 минут, а потом возвращаюсь в комнату. Эти двое еще там, они громко смеются. Джефф говорит мне: «Мэган, зачем ты засорила туалет и не убрала за собой?» Затем я…эм…
Терапевт: Отлично, Мэган, ты отлично справляешься, что дальше? Оставайся с тем, что происходит, что дальше после того, как Джефф спрашивает про туалет?
Мэган: Я смотрю на Джеффа, прямо в глаза. Говорю ему, что это не я. Они оба смеются. Я чувствую, что мое лицо становится очень горячим. Я чувствую боль. Джефф должен поверить мне. Я снова говорю, что не делала этого. Он тянет меня за руку и тащит к зеркалу. Я закрываю глаза, мне страшно. Я слышу, как он говорит: «Боже мой, я не могу поверить, ты снова так сильно покраснела!» Я отдернула руку и как можно быстрее выбежала из комнаты. Они смеются, идут за мной на кухню. Мы начинаем обедать, и Нэйл продолжает рассказывать о беспорядке в туалете и говорить о моей красноте. Я хочу, чтобы мир просто проглотил меня. Мне так стыдно и обидно. Я не могу поверить, что Джефф, мой парень, предпочитает верить своему другу, а не мне.
Переписывание сценария: этап 2.
На втором этапе процедуры рескриптинга, клиенты заново проживают травмирующую ситуацию прошлого, но на этот раз они наблюдают за собой в прошлом как будто они сейчас находятся в том же месте, где происходит событие. Ниже находится описание второго этапа данной процедуры.
Терапевт: Вы отлично справляетесь, Мэган. Продолжайте держать глаза закрытыми. Мы перейдем к следующему этапу нашей процедуры. Я бы хотел, чтобы вы сейчас начали рассказавыать об этом событии, но при этом вы должны представить, что наблюдаете за происходящим будто вы находитесь в комнате и просто смотрите на ситуацию со стороны. То есть вам нужно рассказывать о событии в третьем лице. Примерно так: «Я вижу Мэган в своей комнате, она разговаривает со своим парнем». Итак, начинаем, расскажите мне, что вы видите…
Мэган: Хорошо. Я вижу Мэган, она в своей комнате, она беседует со своим парнем о фильме, который они планируют посмотреть вместе. Она услышала стук в дверь, я вижу, как она идет и открывает ее. Это Нэйл. Видно, что ей не нравится Нэйл, но она идет и открывает дверь. Он быстро проходит мимо нее и проходит вглубь комнаты. Она идет и садится рядом с Джеффом. Я вижу, как Нэйл встает и идет в ванную. Я вижу, как Мэган и Джефф сидят и разговаривают. Затем Нэйл возвращается в комнату, встревает в разговор, и они с Нэйлом начинают разговаривать. Они выглядят увлеченными. Я вижу, что Мэган встает и направляется в туалет. Она видит, что туалет зосорен и не смыт после использования. Она выходит из туалета, решив не говорить Нэйлу, она решает не смущать его. Она не возвращается к себе в комнату, а идет на кухню. Примерно через десять минут она возвращается. Я вижу какие Джефф и Нэйл незрелые, какие они подростки. Я вижу, как Джефф обвиняет Мэган за засорившийся туалет. Это выглядит нелепо. Она даже не делала этого. Она просто хотела быть доброй и снисходительной к человеку, а ее обвиняет в том, чего она не делала. Она просто хотела поступить по-доброму, ее парень выглядит как наглый необузданный тип.
Терапевт: Все правильно, он наглый необузданный тип. Что там происходит дальше? Что вы видите дальше?
Мэган: О боже! Джефф хватает Мэган за руку и тащит ее к зеркалу. Это выглядит так не справедливо. Он говорит, что он в шоке от того, как сильно Мэган покраснела. Это так жестко. Что за придурок. Я вижу, что Мэган не открывает глаза, она не смотрит на себя в зеркало. Она вырывается и возвращается обратно в комнату. Ребята идут за ней на кухню и продолжаю докапываться до Мэган, это так ужасно! Они ведут себя как идиоты.
Переписывание сценария: этап 3.
На третьем этапе клиенты снова проживают старое событие, но на этот раз, их взрослая мудрая часть сопровождает себя в прошлом и может вмешиваться в процесс для обновления хроники события.
Терапевт: Хорошая работа, Мэган. Мы почти закончили. Продолжайте держать глаза закрытыми. Мы пойдем в ситуацию третий раз. На этот раз я хочу, чтобы вы снова рассказывали мне ситуацию из роли младшей Мэган и представили бы, что это происходит прямо сейчас. На на этот раз ваша мудрая тридцатилетняя взрослая часть находится в комнате с той Мэган. У нее (у взрослой части) есть вся информация, которую вы узнали в терапии, и она может вмешаться, если вы этого захотите, она может поговорить с Джеффом и Нэйлом или сделать что-нибудь еще, что вы посчитаете полезным и правильным в той ситуации. Главное, чтобы маленькая Мэган чувствовала, что не одна и находится под защитой. Если вы готовы, то верните меня в свои переживания в ту комнату, где вы разговариваете со своим парнем Джеффом.
Мэган: Я в своей комнате с Джеффом. Мы говорим о фильме, который хотим вместе посмотреть. Я слышу стук в дверь. Я встаю, и Нэйл проходит мимо меня, и направляется прямо к Джеффу. Они начинают говорить о чем-то, что мне совсем не интересно. Я сижу на кровати. Нэйл уходит в ванную. Я напоминаю Джеффу про фильм. Нэйл возвращается из туалета, они снова начинают болтать о своем, поэтому я встаю и ухожу в туалет. Там засорен туалет, я не могу в это поверить. Я не знаю, что делать. Я решаю, что поговорю с Нэйлом об этом позже и уберу, когда он уйдет. Я выхожу из туалета, вижу, что Нэйл и Джефф все еще разговаривают, поэтому я иду на кухню. Я нахожуст там около десяти минут. Затем я возвращаюсь в свою комнату. Я слышу, как Джефф и Нэйл смеются, когда я приближаюсь к своей комнате. Когда я вхожу, Джефф обвиняет меня в том, что я засорила туалет и не смыла за собой. Я в недоумении, это же сделал не я!
Терапевт: Вы правы, это не вы. Что вы хотите сделать?
Megan: Я хочу сказать Джеффу, чтобы он вырос, что он ведет себя как маленький ребенок.
Терапевт: Отлично, давайте посмотрим, как взрослая Мэган говорит об этом Джеффу.
Мэган: Взрослая Мэган говорит: «Эй, если ты не можешь поверить мне это твоя проблема, а не моя! Почему ты ведешь себя как ребенок и не уважаешь меня, когда вы с Нэйлом вместе. Ты ведешь себя неуважительно по отношению ко мне. С тобой очень трудно. Если я расстанусь с тобой это будет мне на пользу. После того, как мы расстанемся я буду встречаться с тем, кто действительно ценит меня и относится ко мне с уважением при друзьях. В здоровых отношениях люди не унижают друг друга, тем более если они встречаются.
Терапевт: Как реагирует Джефф?
Мэган: Он выглядит растерянно. Видно, что ему стыдно. Говорит, что не хочет, чтобы я воспринимала это на свой счет.
Терапевт: Что происходит потом?
Мэган: Он тащит меня к зеркалу и хочет, чтобы я посмотрела на свое покраснение. Я не открываю глаза.
Терапевт: К какому дальнейшему действию вы склоняетесь?
Мэган: Я вроде бы хочу открыть глаза, но сначала я хочу сказать Джеффу, что в покраснении нет большой проблемы. Все краснеют.
Терапевт: Давайте посмотрим, как вы это делаете.
Мэган: Взрослая Мэган поворачивается к Джеффу и говорит: «Знаешь, покраснение лица — это вообще не проблема. Я видела, как ты и Нэйл тоже краснели. Я не говорю об этом, потому что это может быть обидно, да и потом кто вообще парится о том, что вы краснеете?
Это далеко не самая важная часть жизни. Тебе должно быть стыдно за то, как ты ведешь себя со своей девушкой. Тебе повезло, что вы так долго встречаетесь. Когда она бросит тебя, ей станет гораздо лучше, и ты будешь тем, кто проиграл, приятель.
Терапевт: И какая реакция у Джеффа.
Мэган: Он вроде поначалу смеется, но потом останавливается и видно, что он засмущался. Я вижу, как он берет Мэган за руку. Он сожалеет. Он говорит ей, что сожалеет о том, что сделал и как повел себя. Он говорит ей, что он еще не вырос и не готов к таким отношениям, которые хочет Джейн. Ему важнее общение с друзьями.
Терапевт: А что насчет зеркала?
Мэган: Взрослая Мэган просит младшую Мэган открыть глаза и посмотреть в зеркало.
Терапевт: И что она делает?
Мэган: Она открывает глаза и видит, что ее лицо немного розовое и в этом нет ничего страшно. В зеркале она видит красивую, умную девушку, которая улыбается, которая хочет начать свою жизнь с чистого листа и выйти из этих нездоровых отношений, найти кого-то кто действительно будет проявлять заботу о ней.
Терапевт: Есть ли что-то еще, что Мэган-младшая хочет сказать или сделать?
Мэган: Да, она хочет знать, что ее по-настоящему любят и принимают.
Терапевт: Можете ей сказать об этом в своей манере тихим спокойным голосом?
Мэган: Да..
Терапевт: И как она себя чувствует?
Мэган: Ей кажется, будто она наполняется теплом. Она чувствует себя любимой, уверенной и легкой.
Терапевт: Есть ли что-нибудь еще, что ей нужно сделать или сказать?
Megan: Хм, ей нужно знать, что все случится так как она хочет. Она хочет преодолеть эти обидные чувства, которые доставил ей Джефф.
Терапевт: Можете помочь ей с этим?
Megan: Да, я разговариваю с ней. Она улыбается..
Терапевт: Отлично. Есть что-то еще, что ей нужно сделать или сказать?
Megan: Она чувствует себя хорошо. Больше ничего.
Терапевт: Хорошо, когда вы будете готовы, плавно верните свое внимание в этот офис в настоящий момент. Не торопитесь, как будете готовы, откройте глаза.
Когда третий этап завершен, мы просим пациентов открыть глаза. Мы спрашиваем их, как они себя чувствуют, и о том какие теперь чувства вызывает воспоминание. Затем мы уточняем, насколько они верят в свое глубинное убеждение.
Возможные проблемы.
Прохождение второго этапа.
Обычно на третьем этапе пациенты работают с образами тех людей, которые их оскорбляли и защищают себя маленьких. Однако проходя второй этап, они могут осознать, что та ситуация, в которую вовлечены они в младшем возрасте имеет свои последствия и для других людей, с которыми они общаются в настоящее время, и вовремя рескриптинга клиенты начинают вмешиваться в образы этих людей. Если взрослая часть клиента спонтанно вмешивается в ситуацию, ничего страшного, нужно просто продолжить как будто это третий этап, задавая вопрос: «Что еще мне хотелось бы сделать или сказать?»
Проживание события в прошедшем времени.
Иногда пациент начинает рассказывать о событии в прошедшем времени, или начинает говорить в настоящем, но затем спускается в повествование из прошлого. Помогайте пациенту вернуться в настоящее разными фразами, например, «Итак, Мэган заходит в свою комнату, она слышить стук.»
Работа с ситуациями, где было применено насилие.
К концу третьего этапа важно, чтобы пациент чувствовал, что его детская часть ни в чем не нуждается. Важно, чтобы пациент ощущал себя в безопасности, только после этого можно плавно вернуться в настоящее. Arntz and Weertman (1999) предполагают, что когда пациент работает с тяжелыми ситуациями, для ощущения безопасности допускается использование оружия в своем воображении. Так пациент чувствует себя более защищенным, когда требуется вмешательство взрослого. Это не является обязательным для пациентами с социофобией, но иногда бывают такие случаи, когда визуализация такого образа бывает полезна. Конечно тут важно понимать, что это всего лишь воображение.
Несколько тяжелых ситуация.
Бывает такое, что у пациента есть много тяжелых ситуаций, и он не знает на каком сосредоточиться. Спросите пациента, какое воспоминание его беспокоит больше всех и начинайте работать с этим. Поскольку много воспоминаний будут иметь схожую тематику, работа с одним воспоминаний должна распространяться на другие, связанные с этой проблемой. Однако если генерализация не происходит, терапевту нужно поработать еще над одной или двумя ситуациями по этой теме на следующих сессиях.
Тематики будущих исследований.
Наша процедура рескриптинга включает в себя несколько терапевтических интервенций, таких как когнитивная реструктуризация, повторное проживание травмирующего воспоминания и сострадание своей детской части. В нашем исследовании было выяснено, что каждый из этих компонентов имеет значение, но это не было показано эмпирически.
Анализ этих компонентов может помочь выяснить важность каждого компонента. Следующие исследования нужны для того, чтобы выяснить долгосрочные преимущества применения рескриптинга. Наше исследование доказало (Wild et al., 2007, 2008), что после спустя неделю после прохождения процедуры клиенты чувствовали себя лучше. Тем не менее, важно выяснить, что положительный эффект от рескриптинга сохраняется в течение длительных периодов в жизни.
Наша процедура рескриптинга вместе с когнитивной работой занимает полтора часа. Следующие исследования могут быть направлены на то, чтобы сократить это время.
Наше полное вмешательство в реплику изображений требует около полутора часов терапевтического времени. Будущие исследования могут быть направлены на сокращение этого, возможно, благодаря тому, что пациенты завершают модуль самообучения, который помогает им идентифицировать свой повторяющийся образ, связанную им память и инкапсулированную веру самостоятельно, с конкретными подсказками, чтобы помочь им переоценить ее. Также возможно, что сеанс репликации изображений может быть завершен в модульном или интернет-формате, и будущие исследования могут определить, возможно ли это, и как лучше всего это сделать. Также исследования будут направлены на работу с пациентами через интернет-формат, и размышлениями на тему, как это лучше сделать.
Выводы.
Программа когнитивно-поведенческой терапии отлично подходит для работы с убеждениями о себе и социофобии. Но обычно эти убеждения связаны с далекими травмирующими воспоминаниями. Эти воспоминания связаны с переживанием унижения, критики, насмешки или отвержения — все то, что делает переживания травмирующими и указывает на то, что рескриптинг будет полезен в решении этой проблемы. Рескриптинг может быть полезен и в работе с агорафобией (Day, Holmes, & Hackmann, 2004) и ипохондрией (Muse, McManus, Hackmann, Williams, & Williams, 2010).
Процедура рескриптинга, описанная в этой статье, состоит из нескольких этапов. Она включает в себя когнитивную реструктуризацию и три этапа рескриптинга, которые опираются на процедуру, которую проводили Arntz and Weertman (1999). В нашей процедуре вмешательство в сценарий происходит только на третьем этапе. Цель нашей процедуры — обновить воспоминание и значение, которое придает пациент воспоминанию. Такая процедура нужна пациентам, которым не сильно помогли стандартные методы КПТ. Рескриптинг отлично подходит тем пациентам, чьи глубинные убеждения напрямую связаны с травмирующим событием. Рескриптинг входит в комплексную программу лечения расстройства личности. В наших исследованиях мы работали с терапевтами, имеющими богатый опыт когнитивной терапии. Неясно насколько важна когнитивная работа в этой процедуре на этапе вмешательства в сценарий, но это будет выяснено в следующих исследованиях.
