Авторы: Nikolaos Kazantzis (Николаос Казантзис), Frank M. Dattilio (Франк М. Даттилио), Keith S. Dobson (Кейт С. Добсон)
Терапевтические отношения это больше, чем просто условия для психологического вмешательства – это важное условие эффективной работы. Поскольку взаимодействие клиент-терапевт происходит в контексте терапевтических процессов и вмешательств, можно даже сказать, что всё в рамках сессии находится во взаимодействии, не говоря о том, что все терапевтические эффекты обусловлены общими факторами (Kazantzis, Cronin, Norton, Lai,&Hofmann, 2015). Тем не менее, в профессиональной литературе по КПТ нет чёткого определения терапевтических отношений и их важности для успешной когнитивно-поведенчекой терапии.
«Терапевтические взаимоотношения» лучше всего определить как отношения между терапевтом и клиентом, которые развивают с целью выявления автоматических мыслей, убеждений и эмоций в попытке облегчить изменения. Эти отношения характеризуются безопасной, открытой непредвзятой атмосферой, вселяющей доверие и уверенность. Это определение отличается от «терапевтического альянса» тем, что альянс – это коалиция, которая строится на терапевтических отношения и включает в себя слаженность стратегий и рефлексии, которая помогает происходить изменениям. Альянс развивается из терапевтических отношений, представляет из себя знания и опыт терапевта вместе с предоставлением соответствующего лечения. Он включает в себя желание и стремление клиента к изменениям и желание терапевта способствовать этим изменениям.
В первые годы, когда направление когнитивно-поведенческой терапии формировалось, в психологии и психиатрии преобладали психоаналитические воззрения. Психоаналитики включали отношения между клиентом и терапевтом в механизм изменений. Аарон Бек, который первоначально был психоаналитиком, позже продолжил свои исследования, которые показали, что клиенты могут научиться вносить изменения в содержание и процесс своего мышления, и, также, что этот метод психотерапии может облегчить эмоциональное расстройство и улучшить работу клиента. Бек также был под впечатлением от работы Карла Роджерса и его терапевтической триады: эмпатия, искренность, позитивное отношение. Те из нас, кто был знаком с работами Бека из первых рук, смогли отметить влияние работ Роджерса. Бек добр и чуток к своим клиентам, часто использует юмор для того, чтобы создать приятную атмосферу, которая поможет в изменениях. Он также твёрдо верит в способность клиента изменять самого себя.
В этой части мы раскрыли главные параметры терапевтических взаимоотношений в КПТ и обратили внимание и некоторые важные моменты для их эффективного формирования.
Общие элементы
Любая эффективная оценка или вмешательство в терапию базируется на нескольких фактах. Во-первых, клиент должен чувствовать себя уважаемым, ценным и ощущать комфорт, так как он может чувствовать себя уязвимее и делится своими успехами вне зависимости от своего эмоционального состояния. Мы можем столкнуться с клиентской агрессией, особенно во время первой сессии, что может мотивировать нас стать ещё более внимательными слушателями, поскольку мы признаем боль и страхи клиента. Этот трудный вид встреч, требующий спокойствия, устойчивости и искренней эмоциональной реакции, которую не всегда легко создать.
Несколько общих элементов терапевтических отношений в КПТ (рисунок 1), включающие умение терапевта слушать и консультировать, выраженная эмпатия и соответствующие выражения позитивного подкрепления ( прим.: поощрение и позитивные утверждения). Другие общие элементы включают сбор обратной связи от клиентов, достижение согласованности и подлинности, а также результата этих усилии, включающих в себя: доверие клиента, взаимоуважение и общий позитивный настрой отношений.
Мы часто предоставляем нашим клиентам опыт, отличный от того, с которым они сталкивались ранее, и этот новый опыт дает им возможность разработать более широкий спектр реакций для оценки других людей, отношений и мира. Чем больше у нас информации о клиенте и его/её связанной с этим истории, в рамках когнитивной работы, тем более мы можем эффективно адаптировать эти элементы, чтобы начать работу над убеждениями. Мы часто помогаем нашим клиентам открыть разные картины мира, открывая дверь его новым возможностям.
Отличный пример такого процесса – история, переданная нам одним из наших старших коллег, который рассказал о своём опыте несколько лет назад. Однажды, когда он сидел в своём офисе, он получил звонок от пациента, которого лечил тридцать лет назад. Он рассказывал, что получил повышение до руководителя в своей компании и сейчас собирает вещи для переезда. Он, видимо, наткнулся на визитку нашего коллеги и решил рискнуть и позвонить ему. «Не знаю, помните ли Вы меня, но Вы помогали мне много лет назад, когда я ещё учился в колледже». Не удивительно, что терапевт не помнил его, но он старался быть вежливым и приветливым со звонившим. Человек был очень настойчив в напоминании о том, как в то время, пока он учился в колледже, проходил лечение у нашего коллеги, поскольку он хотел покончить с собой. «Я был близок к тому, чтобы покончить с собой в те дни, и Вы действительно помогли мне изменить мою жизнь». Звонивший начал рассказывать о том, как хорошо он устроил свою жизнь и как он женился, вырастил несколько детей и добился значительных успехов в мире бизнеса. Когда наш коллега эгоистично спросил: «Хорошо, могли бы Вы сказать мне немного о том, что из того, чем я помог Вам, совершило настолько монументальные изменения?» — мужчина думал где-то минуту, прежде чем продолжил. «О, я не знаю, в действительности это были просто Вы». Многие клиенты ценят нашу искренность, честность и взаимосвязь. Тем не менее, эта оценка больше, чем просто “хороший человек” как терапевт: наша реляционная манера может радикально изменить центральные убеждения наших клиентов о других людях и мире.
Второй общий элемент терапевтических отношений это работа в альянсе. Эта концепция имеет долгую историю в психотерапевтической литературе, но определение Бордин (Bordin, 1979) было общепринятым и эмпирически доказанным. Бордин предположил, что альянс включает в себя реляционную связь и особенности взаимного уважения и симпатии, а также открытое заявление о согласии относительно работы в сессии и общего режима. Любой сеанс терапии, который не решает причины, по которой клиент пришел на терапию, или что их беспокоит больше всего, просто не является хорошим сеансом. Отношения напряженные, если есть несоответствия в приоритетах, если идеи терапевта доминируют над клиентскими, или если клиент делает упор на повестку дня, которую терапевт не разделяет. Аналогичным образом, проблемы могут возникать в случае несогласованности заявленных целей сессии и фактической работы сессии.
Раннее терапевтическое взаимодействие, описанное в случае Йохана, представленном в главе 1, иллюстрирует нам возможные проблемы раннего терапевтического альянса. В этом случае терапевт спокойно прошел через соответствующие процессы осознанного согласия и попытался получить наиболее конкретные признаки трудностей, которые заставили Йохана прийти к терапевту, даже в то время, когда он пытался лучше понять человека, с которым встретился впервые. Ответ Йохана « Не очень» на вопрос терапевта: «Хотели ли бы начать рассказ с того, что назовёте мне причины, которые привели Вас ко мне сегодня?» ясно показали, что его повестка дня в этой сессии отлична от повестки дня терапевта. Этот ответ также характеризует большую часть тревоги, которую Йохан испытывает в мире, трудность в понимании себя в контексте отношений с другими и стойкий паттерн в объяснении мотивов других людей. Вдумчивый ответ терапевта Йохану отличался от тех, которые он обычно слышал от других и, как оказалось, также противоречил ответам его предыдущих терапевтов, которые просто «махнули рукой». Йохан также неподобающе себя вёл в течение всей сессии, когда он насмешливо сравнил услуги проституток и плату психологу: это в конечном итоге отразило ожидания Йохана: «фальшь, неискренность, беспринципность мотивов других людей».
Эффективные терапевты должны научиться, как избегать принятия невежливого или грубого поведения своих клиентов в качестве личного оскорбления и, вместо этого, должны работать с этими клиентами, чтобы найти продуктивное применение для того, что является общей целью. Во время первой сессии с Йоханом, терапевт сделал мудрое предположение провести сеанс обмена ценностями, который изменил тон взаимодействия на взаимный обмен и помог включиться Йохану, реализовать его собственные ценности « честность, целостность и уважение к другим», которые разделяются профессорами психологии, даже если профессионалы выражают эти ценности по-разному. Эта дискуссия продвинула сессионную работу, чтобы начать процесс достижения взаимного понимания Йохана и его проблем. Оказалось, что Йохан не только полагал, что он должен действовать осторожно с другими, но когда они плохо обращались с ним (как это ни парадоксально, часто поощрялось его собственным поведением по отношению к другим), он принял это действие как указание на то, что они должны быть «поставлены на место.» Терапевт ясно сформулировал: « Хорошо, если Вам показалось, что я, в конечном счёте, буду судить и отвергать вас, неудивительно, что вы отвергли это с некоторой враждебностью – это один из способов «прощупать почву».
Другие общие элементы терапевтических отношений включают в себя возможность терапевта работать с клиентом, чтобы сформировать структуру сессии, следовать этой структуре с соответствующим темпом, и собирать обратную связь прежде, во время и после техник и сессий.
КПТ-специфические элементы
Три главнейших элемента КПТ – это сотрудничество, эмпиризм и Сократический диалог. Эти элементы последовательно выделены в этом тексте, особенно в случаях, проиллюстрированных в следующих главах.
Касаясь первого элемента – сотрудничество, КПТ приглашает клиента принимать активное участие в процессе терапии, пока терапевт принимает первоначальную позицию сотрудника или руководителя – кто-то, кто может способствовать прогрессу клиента в направлении его или её желаемых целей. Этот акцент на клиенте, как агенте перемен, разительно отличается от иных методов лечения, где клиент может взять на себя более пассивную роль. КПТ ставит приоритетом активное соучастие, которое также отличается от форм, которые вовлекают терапевта в пассивную роль, выступающую в качестве того, что может быть описано как «отражающий инструмент изменения», или в терапии, где терапевт может сказать или посоветовать клиенту, что делать (Kazantzis, Freeman, Fruzetti, Persons, & Smucker, 2013). Например, мы обычно не говорим о лечении «приверженности лечению». Скорее, мы могли подумать о «соблюдении» плана лечения, который разрабатывается совместно, но мы также рассмотрим «взаимодействие», поскольку последний термин отражает общее терапевтическое партнёрство. К слову, термин «сотрудничество» в КПТ буквально означает «общая работа» (Beck,1995; Dattilio & Hanna, 2012; Tee & Kazantzis, 2011), и это содействует активному участию клиента в терапевтическом обмене как специальному свойству терапевтических отношений в КПТ. Хотя эти отношения идеально отражают баланс в сотрудничестве, бывают времена, когда терапевту нужно взять лидерство или иные времена, когда клиенту предлагается возглавить работу в любой из сессии или между сессиями. Мы уделяем партнерству/сотрудничеству особое внимание в следующих главах текста, но сейчас, это важно – включить его как первый элемент терапевтических отношений в КПТ. Мы приглашаем вас принять участие во втором упражнении саморефлексии на свой собственный стиль терапии в конце главы.
Второй элемент КПТ отношений – эмпиризм, описывает как помочь клиенту использовать некоторые научные методы, чтобы оценить его или её опыт. В отличие от того, как они приходят на терапию, чувствуя себя разрываемыми различными знаниями и эмоциями, мы помогаем клиенту рассматривать эти переживания как косвенные знаки событий в их окружении, и мы особенно ориентируем их в том, как оценивать и справляться с этими событиями. Важно помнить, что эмоции клиентов являются ценными индикаторами их первоначального состояния и прогресса в терапии. Также как изменения в их мыслительных процессах, как главный аспект КПТ, также важны их изменения в эмоциональных переживаниях. Действительно, фокус на эмоциях помогает КПТ-терапевту создавать вмешательство для каждого клиента и держать их вовлеченными в их терапевтическую работу, терпеть трудные времена и рассматривать проблемы как возможности для роста и развития. Использование клиентского индивидуального опыта, как измерения эффективности воздействия, помогает им стать любопытными, заинтересованными в исследовании и готовыми для того, чтобы задавать сложные вопросы, которые могут бросить вызов основе их существования.
Сократический диалог, третий элемент КПТ, включает в себя ряд навыков консультирования, который включают: вопросы, обобщение, включённое слушание и предоставление клиенту возможности идентифицировать и разрешить противоречивые взгляды. Если клиенты могут осведомляться об их собственных психологических процессах в такой же манере, в какой терапевт делает во время сеансов лечения, они могут открыть способность задавать вопросы и возможность со стороны и в перспективе посмотреть на свои субъективные переживания. Если терапевт полагается на Сократический диалог, как средство содействия открытия новых идей, то после этого клиент может приобрести чувство овладения терапией. В главе 5 более подробно рассматривается использование Сократического диалога в управляемых открытиях.
КОГНИЦИИ И ЭМОЦИИ ТЕРАПЕВТА
Раннее вмешательство, описанное в случае Йохана, показывает, как КПТ-терапевт может передавать свои личные ценности как профессиональные и, в некоторой степени, те ценности, которые, как правило, равноценны человеческому существованию. Это общение служит частью процесса сотрудничества в работе. Терапевт, обладающий личными ценностями быть внимательным, добрым и заботливым может создать возможность вспомнить детали о жизни своих клиентов, и затем может включать эти детали в терапевтическую сессию при необходимости. Эта уникальная оценка каждого клиента может быть важной для клиентов с долговременными проблемами, так как эти клиенты могут в противном случае чувствовать себя беззащитными уязвимыми из-за одностороннего обмена информацией. Конечно, степень внимания терапевта к личной жизни клиента ограничена теми границами, которые важно соблюдать по этическим причинам (см. главу 12 об этических вопросах и вопросах безопасности). Некоторые терапевты могут принять решение участвовать в соответствующем самораскрытии, чтобы способствовать другому реляционному опыту для клиента. Во многом развитие и поддержание фокуса на проблемах клиента требует больших сил и стойкости.
Для того чтобы поддерживать фокус на клиенте в терапии, мы защищаем концептуализацию системы верований терапевта и внимание к активации верований терапевта в тренировке и супервизии. Очевидно, что эмоции и физиология терапевта внутри сессии часто являются дополнительными полезными показателями. Элементы рисунка 1.2 связывают положительные и отрицательные основные убеждения конкретного терапевта о себе и других со схемой и ценностями.
Мы рекомендуем нашим читателям принять два полезных предположения, поскольку они стремятся поддерживать непредвзятое принятие клиента. Во-первых, мы предполагаем, что психотерапия включает в себя отношения, ограничивающиеся в первую очередь обсуждениями о клиенте, мире клиента, борьбе и его способности справляться с жизнью. Хотя существуют различные взгляды на то, насколько самораскрытие информации терапевтом важно и полезно в терапии, раскрытие личной информации терапевта не всегда может быть полезным. На самом деле, в некоторых случаях это может быть даже контртерапевтическим, в зависимости от времени и способа, в котором предоставляется.
Во-вторых, стиль терапевта заслуживает внимания, когда он рассматривает свои собственные познания и эмоции. Что может быть нормально для одного терапевта, может быть совершенно некомфортно для другого. У каждого терапевта есть сильные и слабые стороны и потенциал для развития способностей, таких как эмпатическое слушание. Многие терапевты, обучающиеся моделям психотерапии, могут обнаружить себя в попытке принять роль ведущей фигуры или сторонника терапии. Пока эта стратегия может быть использована в начале, мы призываем практиков, развивать понимание себя и собственный, более удобный стиль, так как этот способ, вероятно, лучше всего помогает сосредоточиться на потребностях клиента.
В главе 1 вам было предложено начать определять свои собственные ценности. Теперь мы предлагаем вам соединить эти значения в свой тип терапии. Для некоторых терапевтом значение «делать вещи наилучшим образом» может значить применять более структурированный подход, когда другие предпочтут более гибкий подход. Для других терапевтов, неконтролируемых и не контролирующих других, или показывающих теплое великодушное и ободряющее поведение, может иметь решающее значение в терапевтических отношениях. Опять же, одни и те же ценности могут привести терапевтов к различным межличностным стилям со своими клиентами. Эти последние значения могут быть выражены в общем спокойном стиле, в то время как другие могут предпочесть быть более активными.
Терапевты, которые решили быть более внимательными, добрыми, терпимыми, прощающими, решительными, дисциплинированными, аналитическими, эффективными, терпеливыми или с чувством юмора, вероятно, продемонстрируют столько разных смыслов, как те, кто их определил. Очевидно, для этих терминов не существует универсальных определений. Мы приглашаем вас рассмотреть, что делает вашу терапевтическую практику уникальной вместе с вашими специфическими клиентами. Этот процесс признает, что каждый практикует КПТ по-разному, а также то, что мы все идентифицируем сегодня, может отличаться через год или через двадцать лет.
АДАПТАЦИЯ НА ОСНОВЕ АТРИБУЦИЙ КЛИЕНТА
Поскольку каждый клиент уникален, каждые терапевтические отношения уникальны. Наша задача состоит в том, чтобы обеспечить адаптацию наших мероприятий по КПТ к особенностям наших клиентом, к каждой из их сильных сторон и способностей. С современными знаниями и методами исследования мы ограничены наблюдательными оценками поведения во время сеансов. Улыбка или зевота клиента в ответ на нашу собственную улыбку или зевоту может привести к гипотезе об активации зеркальных нейронов, но в конечном итоге мы должны зависеть от нашего отображения сессионного поведения клиента, чтобы сформулировать представление о его или ее повседневном межличностном стиле. Многие техники КПТ включают клиентов в процесс выявления мыслей и эмоций, на которые влияет понимание собственного эмоционального опыта и способность обнаруживать эмоции у других людей. КПТ терапевты должны присутствовать и точно считывать во время сеанса проявление эмоций, или их избегание и понять относительные трудности, которые наши клиенты описывают в других областях своей жизни. (Klumpp, Fitzgerald, Angstadt, Post, & Phan, 2014; Mayer, Salovey, & Caruso, 2008; Samoilov & Goldfried, 2000; Siegle, Carter, & Thase, 2006). Таким образом, в буквальном смысле, мы помогаем нашим клиентам развивать свой эмоциональный интеллект. (Hezel & McNally, 2014; Muris, Mayer, Vermeulen, & Hiemstra, 2007; Spek, Nyklí˘ cek, Cuipers, & Pop, 2008). КПТ также включает в себя детальную проработку настоящего момента, которая требует определенного объёма исполнительного функционирования, чтобы аспекты опыта отслеживались во время взаимодействия, сознательно препятствуя бесполезных стратегиям из прошлого. (Johnco, Wuthrich, & Rapee, 2014; Mohlman, 2013; Snyder, 2013).
КПТ приглашает клиентов принять участие и разобраться в своих мыслительных процессах, таких как те, которые включают избирательное внимание, предубеждения памяти или другие потенциальные дисфункциональные способы создания своего опыта. Аналогичным образом, выявление и оценка убеждений о мыслях или процессах мышления (т.е. мета-когниций) требует определенных аспектов интеллектуального функционирования, как восприимчивый и выразительный язык, и абстрактное мышление. (Sasso & Strunk, 2013; Waters, Mogg, & Bradley, 2012). Клиенты с низким уровнем интеллекта, не грамотные (проблемы с грамотностью), фетальным алкогольным синдромом, дефицитом внимания и гиперактивностью, психозом или пережившие черепно-мозговую травму, или злоупотребляющие алкоголем и наркотиками, в начальной стадии деменции, требуют особой включённости и навыков терапевта во время когнитивно-поведенческой терапии. (см. фигуру 1.3).
КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ И АДАПТАЦИЯ ОТНОШЕНИЙ
Хотя умелая практика КПТ зависит от обучения и эффективного использования базовых навыков консультирования, эти элементы требуют умелой и щепетильной адаптации для каждого клиента в каждой сессии. То, что может восприниматься как сопереживание и поддержка одним клиентом, может быть истолковано как покровительство и унижение другими. Поведение каждого терапевта рассматривается пациентом через призму своих ценностей, убеждений и предположений. Следовательно, КПТ терапевты должны придерживаться тонкой и постоянной меняющейся линии, чтобы убедиться в своем умении адаптировать всё в форму, комфортную для своих клиентов. В следующей главе мы обсудим, как концептуализация когнитивного случая служит основой для адаптации наших общих навыков терапевтических отношения для каждого клиента в каждой сессии.
«Твое собственное я [и твои собственные клиенты] истинны”
Источник: Nikolaos Kazantzis, Frank M. Dattilio, and Keith S. Dobson: PSYCHOTHERAPY FOR PSYCHOLOGISTS: Defining the therapeutic relationship in CBT. Guilford press: UK.: 8-19p. — 2017
Перевод: Мария Каменецкая
