Андреас Блазер (Andreas Blazer), профессор факультета психологии в Бернском Университете, основатель Проблемно-ориентированной психотерапии, экс-руководитель программ обучения и исследований психологической службы Швейцарской армии
Швейцария, Берн
- Введение
Для того чтобы читателю была ясна моя заинтересованность в теме психотерапевтических ингредиентов, я помещаю здесь краткий отчет о моей карьере в психотерапии. Уйдя в отставку после 50 лет работы в этой профессии, я попытаюсь высказать свое мнение.
Я принял своего первого пациента в государственной психиатрической клинике в одном из южных штатов США в 1964г. Это произошло за 11 лет до того, как вышел фильм «Полет над гнездом кукушки», но происходящие события полностью отражали сюжет фильма. Будучи юным студентом в возрасте 21 года, я не имел абсолютно никакого профессионального опыта, чтобы разобраться, что происходило там с бедными пациентами, но я после нескольких месяцев борьбы с руководством, я покинул это жуткое место. Позже на этот госпиталь подали в суд, и один из свидетелей назвал его концлагерем, (https://www.youtube.com/watch?v=hvXHpEBFAFc) где дневная норма еды на человека составляла 50 центов. Ситуация достигла критической точки, когда в 1970 в больнице Bryce на 5200 пациентов приходилось только три психиатра. Она занимала последнее место среди всех штатов, получавших финансирование для охраны психического здоровья. В том же самом городе в это время существовала психиатрическая клиника Администрации по делам ветеранов США, осуществляющая программу названную «Терапия отношением». Какое разительное отличие! Я провел в ней несколько месяцев и много узнал о том, что такое терапия средой (Милье терапия), где все сотрудники выступали в роли постоянного терапевтического фактора. Пациентами там были ветераны Второй Мировой (!), Корейской и Вьетнамской войн.
По возвращении в Швейцарию, я подверг себя 370 часам психоанализа, где обучающим терапевтом был прямой ученик Фрейда. Он рассказал мне, что то, как с ним обращался Фрейд, было настолько не «по фрейду», что сегодня Фрейда бы выкинули из Психоаналитического общества! Я твердо верил во все, чему меня научили, и тщательно подбирал каждое слово, произносимое мною пациентам.
Затем появилась поведенческая терапия, а вместе с ней возникла ожесточенная борьба между этими двумя школами, в которой Роджерианцы занимали позицию невмешательства. Айзенк явился движущей силой, приводя эмпирические доказательства и факты, — то, чего психоаналитики не хотели и не могли предоставить. По моей инициативе наша поликлиника наняла первого поведенческого терапевта в городе. Мое психоаналитическое кредо выдержало несколько жестких ударов, и я медленно, но верно начал ценить расширяющие горизонт возможности поведенческой терапии.
Затем образовалось движение групповой терапии, вдохновленное настроениями 60-х, за ним последовали Гештальт и позднее телесно-ориентированная терапия, которая по сей день производит на меня огромное впечатление. Оглядываясь назад, я считаю маленьким чудом тот факт, что все эти противоречивые подходы в психотерапии заставили меня задуматься, а работает ли психотерапия вообще и если да, то почему.
Я работал в психиатрической поликлинике при университете. Это учреждение должно было отвечать за формирование психотерапии для будущего психиатрии. Эти люди (на тот момент 90% из них составляли мужчины, сегодня – 90% женщины) имели совершенно разный профессиональный опыт в прошлом, начиная с полного его отсутствия заканчивая психоаналитическим. Однако все они были плохо подготовлены для выполнения поставленной задачи – лечить среднестатистического пациента (в основном из низшего класса), включая зависимых и студентов — отличников. Представьте строго психоаналитически ориентированного психиатра рядом с неразговорчивым алкоголиком. Тогда еще не были установлены стандарты в обучении, и мы были первыми, кто работал, используя видеозаписи в работе. Мы просто проделывали дыру в стене и записывали, никого не ставя в известность и не спрашивая согласия.
Руководство впоследствии было призвано создать такую форму психотерапии, которая отвечала бы потребностям как пациента, так и психотерапевта. Но в чем же заключались потребности будущих психотерапевтов?
- Как стать психотерапевтом?
Давайте рассмотрим потребности психотерапевта, которые остаются неизменными по сей день. Три стороны судьбы его дидактической карьеры:
— сам студент
— учитель или школа
— административное учреждение
Студент решает по каким бы то ни было причинам, что он хочет стать психотерапевтом. Он готов тратить свое время, силы и деньги на этот процесс.
Учитель – это синоним для отдельно взятых личностей или «школ», которые чувствуют, что могут предложить окончательный решение для множества психических проблем, существующих в этом мире и стремятся распространить свое знание по всему свету.
Администратор – сокращенное название любой бюрократической попытке (обществу) установить стандарты стремлениям учителей и учеников. Администраторы определяют ряд правил и предписаний, следование которым обучит студента профессии психотерапевта только в рамках данной школы. Обычно это влечет за собой требования формальной карьеры от простого новичка до некоего уровня мастерства. Эти шаги иерархичны по своей природе и следование им связано с денежными расходами. Ирония таких психотерапевтических сообществ в том, что они были основаны психотерапевтами, чтобы защитить их собственные идеи; теперь же они достигли своего наивысшего развития в управлении и контроле над их членами, сдерживая их рост и ограничивая свободу.
Взаимодействие между учителями и администраторами называется школой, обычно она связана с основателем, в большинстве случаев это мужчина, который верит, что владеет идеями, ранее никому не известными. Он заинтересован в том, чтобы его идеи были признаны его идеями в чистом виде, и он хочет распространить это знание, не без финансовой заинтересованности. Чтобы добиться этого, ему необходимо пропиариться, что обычно достигается путем большого количества публикаций (чем больше, тем лучше) и путешествиями. Здесь может возникнуть вопрос: а когда же этот посол собственной системы верований приобрел необходимую дозу практики один на один с реальными пациентами? Если его пиар сработает, рано или поздно он приобретет учеников, которые захотят быть верными его требованиям, назовем их последователями. Эти последователи должны выполнить ряд более или менее ясно обозначенных правил, чтобы в итоге получить вознаграждение в виде общественного признания, т.е. диплом. История развития таких школ показывает, что некоторые последователи имеют тенденцию рано или поздно проявить несогласие с мастером по какому- либо вопросу и покинуть корабль в поисках другой школы. Все это схоже по природе с политическими и религиозными партиями, которые стремятся изменить мир в лучшую сторону, но категорически не могут прийти к согласию о том, как это должно быть сделано. В политике это может привести к двухпартийной системе, которая разделяет неопределенное множество цветовых вариаций на черное и белое, сменяя друг друга раз в четыре года. Происходит это под заголовком «Демократия».
Если мы проследим за карьерой бывшего студента — психотерапевта на его пути к мастерству, то обнаружим, что он практически никогда не начнет соединять свои отличительные особенности (свою идиосинкразию) со старым способом следования выученным правилам, что могло бы адаптировать таким образом его возможности к нуждам пациентов. Школы предпримут попытки помешать такому развитию, требуя его периодического усовершенствования посредством курсов, семинаров, системы поощрений и наказаний и т.д. Каковы шансы, что прилежный ученик подобной школы сохранит свой разум открытым чудесам реального мира? Только тогда, когда уверенный в себе мастер вырастет из рамок школы, он сможет освободить себя от навязанных ограничений и стать тем, кого называют интегративным, ориентированным на пациента, и плюралистическим психотерапевтом. Только освободившись от уз ему придется приложить усилия, чтобы не поддаться соблазну ловушки создания новых стандартов.
Давайте вернемся к нашему доктору-ассистенту в психиатрической поликлинике. Мы предполагаем, что он абсолютный новичок и не имеет никакого другого опыта, кроме его магистерской степени по психологии. Он выбирает школу и начинает свое обучение. Вскоре он начинает понимать, что пациенты, с которыми он сталкивается в поликлинике, как-то не совсем соответствуют образу клиентов представленных на школьных семинарах. Его клиенты кажутся ему более трудными, не все из них молоды, привлекательны, разговорчивы и успешны. Не всех пациентов можно лечить, используя один и тот же вид психотерапии или, что еще хуже, один метод. Явно, что психоаналитически обученные ассистенты, испытывают большие трудности, имея дело со среднестатистическим пациентом, чем ассистенты, намеревающиеся стать врачами общей практики. Последователи школ разрываются между следованием навязанным школой правилам, их применением и попыткой соответствовать требованиям отдельно взятой ситуации, чего требует каждый пациент. Вот тут мы, как учителя, должны были предложить вид психотерапии, который был бы:
— Свободным от идеологии школы, но интегративным и плюралистичным.
— Коротким: 6-20 сессий в структурированной форме.
— Жизнеспособным для разнообразных случаев амбулаторных больных.
— Подходящим для изучения в условиях поликлиники в течение полугода.
Такая комбинация переменных с большей вероятностью покроет большинство нужд и пациента и психотерапевта. Становится очевидным, что это не новый вид терапии, но практическое объединение того, что доказало свою пользу в мире психотерапии (Блазер и др., 1998). Но что же делает психотерапевт какой бы то ни было школы?
- Что является общим знаменателем всех школ?
Все психотерапевты, яростно поддерживающие идею о том, как сильно они отличаются друг от друга, имеют общим то, что все они слушают и говорят, посредством чего создаются взаимоотношения с их клиентом. Но так же поступает любой, кто говорит или слушает кого-либо! В чем же тогда разница между мною как психотерапевтом, говорящим и слушающим моего клиента или говорящим и слушающим мою жену?
Вопрос: Может, это просто роль и не более того?
Роль состоит из набора более или менее эксплицитных и хорошо определенных правил, по поводу которых достигнуто согласие между членами группы, например, «я — терапевт, ты — клиент». Это, в свою очередь, подразумевает новую иерархию правил, как, например, «я задаю вопрос, ты отвечаешь» или, словесно не выраженное «я не буду осуждать тебя с моральной точки зрения». В чем разница, когда психотерапевт задает вопрос клиенту «Как у Вас дела сегодня?» и когда он задает тот же вопрос своей жене? Ответ: различие исключительно в интенции в рамках роли. В качестве терапевта – это цель собрать некоторое количество информации, чтобы использовать ее ради «терапевтического» блага клиента. Задавая тот же вопрос жене, я, возможно, просто следую ритуалу без какого-либо намерения. Слова те же, но не роль и взаимоотношения.
Вывод: все школы пользуются силой роли и речи и в действительности весьма тривиально.
Пугающий вопрос: действительно ли это не только необходимо, но и достаточно?
4.Речь как набор терапевтических инструментов.
Каждая школа оправдывает свое существование верой в той, что: «Мы отличаемся от других, и мы правы!». Психоаналитики верили в исключительную силу их «интерпретаций», «воздержания» и т.д.; Роджерианцы верили в могущество эмпатии и аутентичнсоти. Механизм, позволяющий поддержать собственную индивидуальность состоит в том, чтобы отгородиться от конкурента. Большинство школ расценивают все, что бы ни делали другие школы как ошибочное и вредное. Всего один пример: классический американский психоаналитик прикасается к своим пациентам только в случае «рукопожатия на их день рождения или Новый год», в то время как телесно-ориентированный терапевт делает массаж своим клиентам.
И все школы заявляют, что они успешны!
Как это возможно, чтобы противоречащие друг другу воздействия давали положительные результаты? Ответ: должны быть общие факторы, называемые общими терапевтическими ингредиентами. Каковы же они? Я утверждал выше, что для психотерапии таковыми факторами являются роль и речь, создающие терапевтические взаимоотношения. Позвольте мне провести различие: хорошо известными и общепринятыми являются общие неспецифические составляющие, такие как: время, надежда, мотивация, теория, разделение ролей, «миф» и эмпатия. Эти факторы присутствуют всегда, и исследования в области психотерапии нацелены на доказательство того, что они не единственные ответственные за изменение.
«Разговорные» виды психотерапии сфокусированы на намерении, заключенном в используемых словах. Чего хочет достигнуть психотерапевт, который говорит: «Вы рассмотрели возможные последствия Ваших действий?». Он хочет, чтобы клиент заглянул внутрь себя, осознал свою ответственность и стал активным. В этом ключе мы определили 10 «факторов эффективности» как неспецифических элементов (см. Блазер и др., 1998), с помощью которых мы можем расшифровать вербальное поведение терапевтов и таким образом сравнить их.
Мои исследования убеждают меня в том, что предполагаемая специфика школы состоит в своем профиле из неспецифических элементов. Другими словами, существует ограниченный набор неспецифических терапевтических составляющих, которые используют все психотерапевты, будь они в современном городе или джунглях. Частотность, с которой они их используют, и составляет профиль, а, следовательно, ее возможную специфику.
Такой подход оправдывает особую позицию школы и одновременно с этим неспецифический подход. Следовательно, такая эвристическая польза снимает с повестки дня схватку, часто ожесточенную, которую ведут между собой разные школы.
Что необходимо сделать далее, так это работать над практически невыполнимым заданием: найти для пациента подходящий вид терапии (что до сих пор осуществлялось довольно успешно) и подходящего терапевта (чем в основном пренебрегали из-за мифа об однотипности терапевта). Это могло бы пролить некоторый свет на вопрос, какой терапевт берет какого пациента и в какой вид терапии (дабы у него был выбор).
Блазер А. и др. Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративый подход. — Москва, Класс, 1998.
Перевод статьи Ласковой Ю. О.
Andreas Blazer (c)
Ассоциация Когнитивно-Поведенческой Психотерапии (с)
Использование фрагментов статьи возможно только со ссылкой на автора Андреаса Блазера и Ассоциацию Когнитивно-Поведенческой Психотерапии
