Источник: Сборник научных статей. VII международный съезд АКПП (CBTFORUM), СПб, Издательство СИНЭЛ, 2021 г.
Автор: Марина Веанировна Земляных, канд. мед. наук, доцент кафедры
психосоматики и психотерапии Санкт-Петербургского государственного медицинского педиатрического университета.
Аннотация
Статья посвящена когнитивно – поведенческой психотерапии обсессивно–компульсивное расстройство (ОКР) в детском и подростковом возрасте. В статье дан обзор как симптомов ОКР у детей и подростков, так и современных методов психотерапевтического вмешательства при этом расстройстве. Отражено влияние психологического фактора, в частности фактора стресса, на развитие ОКР в данной возрастной группе.
Ключевые слова: обсессивно–компульсивное расстройство, когнитивно-поведенческая терапия, дети, подростки, экспозиция, предотвращение ритуалов, методы когнитивной терапии.
Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) является довольно распространенным расстройством в детском и подростковом возрасте. Оно характеризуется наличием обсессий (навязчивых мыслей) и компульсий (ритуалов или навязчивых действий). Распространенность ОКР в подростковом возрасте составляет 0,5-3% от всей подростковой популяции по данным разных авторов. Около 80% случаев ОКР начинаются в подростковом возрасте [4,6]. Классификация МКБ-10, рубрика F42 различает ОКР с навязчивыми мыслями и ритуалами, ОКР только с ритуалами и ОКР только с навязчивыми мыслями. Ряд авторов считают это деление условным, а термин ОКР – компромиссным [2], что, вероятно, не лишено смысла,так как ряд детей и подростков не могут выделить тревожные мысли или описать словами конкретный страх, однако определяют свое состояние, понуждающее делать ритуал, как тревожное и дискомфортное.
В классификации DSM–V ОКР выделено в отдельную группу расстройств (в предыдущей классификации оно входило в группу тревожных и связанных со стрессом расстройств) и именуется как «Обсессивно–компульсивное и другие расстройства обсессивно-компульсивного спектра». В этот раздел, помимо ОКР, включены трихотилломания, дисморфофобия и расстройство, характеризующееся навязчивым отдиранием кожи (чаще кутикулы, кожи на пятках) [4]. Аналогичный подход сформирован в МКБ-11.
Этиологи
Происхождение ОКР на протяжении многих лет связывалось с воздействием преимущественно внешних (психогенных) факторов, расстройство традиционно включалось в группу невротических и много лет определялось как невроз навязчивых состояний. С точки зрения В.Н. Мясищева [1] в основе невроза навязчивых состояний лежит внутриличностный конфликт между «должен» и «хочу», другими словами, появление симптомов этого невроза связано с подавлением эмоций, желаний и потребностей через гипернормативность, стремление следовать социально одобряемым нормам и правилам. Эта концепция близка к предшествующей ей психоаналитической, где считается, что ОКР берет свое начало в анальной стадии развития, где контроль за моче- и каловыделением, прививаемый родителями в жёсткой и директивной форме, приводят в конечном итоге в высокой тревоге, страху потери контроля вообще, вследствие чего появляются ритуалы и обсессии, играющие роль механизмов психологической защиты, которые призваны подавить тревогу и страх потери контроля, а также агрессию, гнев и злость. В основе невроза рассматривался конфликт между «ид» и «супер-эго». Бихевиоральная теория научения рассматривает ОКР как следствие закрепления определенных действий, которые способствуют снижению тревоги и беспокойства, особенно это может быть свойственно личностям, которые отличаются ригидностью и не склонны к поиску разнообразных способов ухода от тревоги [3] В последние десятилетия, в связи с интенсивным развитием нейронауки и генетики, появились следующие гипотезы происхождения ОКР:
- Генетическая — было обнаружено повреждение генов, отвечающих за модулирование рецепторов глютаматов.
- PANDAS, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections — «детские аутоимунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями», где ОКР, соответственно, рассматривается как аутоимунное заболевание, вызванное бета-гемолитическим стрептококком группы А; количество достоверных исследований в данном направлении немногочисленно.
- Нейробиологическая – предположение о том, что у пациентов с ОКР имеет место дисрегуляция фронто-кортико-стрио-таламических областей и повышенная активность орбитофронтальной коры головного мозга; ряд исследователей также выявляли недостаточность серотонинэргических систем и недостаток выработки окситоцина. Описаны определенные изменения в таких структурах головного мозга, как хвостатые ядра.
- Наконец, есть исследования, основанные на описании работы мозга как нейронной сети при ОКР, а также представления об ОКР, основанные на теории функциональных систем П.К. Анохина. Данные теории подробно описаны в соответствующей главе книги Разуваева В. и Манухина М. «Обмани свой мозг. Обсессивно-компульсивное расстройство».
По-прежнему большое внимание уделяется семейным и средовым факторам риска формирования ОКР.
Факторы стресса нередко являются триггерами для манифестации ОКР, а, в ряде случаев, сохранение психологического семейного неблагополучия или сложной обстановки в школе на длительные сроки значительно усложняет лечение. Наконец, ОКР может развиться как расстройство, рассматриваемое в качестве отдаленного последствия перенесенного посттравматического стрессового расстройства. Несмотря на обилие теорий происхождения данного расстройства, на сегодняшний день ни одна из них полностью не объясняет его происхождение и не подтверждена достаточным количеством достоверных исследований. Исходя из этого, следует рассматривать ОКР как расстройство, имеющее комплексное происхождение, где в каждом индивидуальном случае тот или иной фактор или несколько факторов выходят на первый план, что необходимо учитывать при составлении плана лечения и психотерапии.
Клиническая картина
Клиническая картина этого расстройства весьма разнообразна и может быть различной у пациентов, имеющих этот диагноз. К основным клиническим проявлениям относят следующие:
- Навязчивые страхи: Страхи загрязнения (грязью, микроорганизмами, пылью),
продуктами выделения человеческого организма (фекалии, рвота, моча, слюна, кровь), вредными химическими веществами (токсинами, химическими веществами, используемыми в бытовых нуждах, мыломоющими средствами (нередко появляется ощущение, что они смыты не до конца и находятся на коже)), соприкосновения с одеждой, другими предметами, которые могут быть загрязнены; в некоторых случаях даже взгляд на предметы, поверхности, вещества вызывает ситуацию дискомфорта.
При страхах загрязнения дети и подростки могут формулировать тревожные мысли («а вдруг заболею, отравлюсь» и т.п.), а могут просто описывать состояние общей тревоги и дискомфорта. Для ослабления переживаний тревоги и страхов часто используются такие компульсивные действия как мытье рук, мытье под душем, смена одежды прикосновение к ручкам через салфетки, перчатки. Ряд авторов [6] относят подобные действия к защитному поведению. К ритуалам же относят повторение действий, например переступить через порог определенное количество раз, открыть-закрыть дверь определенное количество раз, мыть руки, намыливая их мылом определенное количество раз и т.п. В случае, если компульсии прерываются по каким-то причинам, то возникает навязчивое желание повторить все снова от начала до конца. Ряд ритуалов основаны на избегающей стратегии, в ряде источников они именуются «избегающим поведением» — не проходить мимо, не дотрагиваться, не находиться в определенных помещениях. Страхи катастрофического семейного события – «Что-то может случиться с родителями». Такие страх часто сопровождаются яркими образами того, как родителей сбивает машина, они гибнут в автокатастрофе или на них кто-то нападает. Появление мыслей и образов как правило требует выполнения того или иного ритуала, например, если мысль появилась в процессе снятия верхней одежды при приходе домой, то одежда надевается вновь и процесс повторяется. Есть твердая убежденность в том, что если ритуал не выполняется, то действительно что-то может случится и виноват будет ребенок, так как не выполнил до конца ритуал.
- Навязчивые мысли контрастного содержания («социально неприемлемые»): Мысли о том, что может подчиниться агрессивному импульсу и убить кого-то или нанести
повреждения, нередко эти мысли появляются в отношении близких людей («могу убить своих родителей»), однако могут быть и по отношении к совершенно незнакомым людям («толкну кого-то на улице нечаянно, он упадет, ударится головой и умрет», «внезапно столкну кого-нибудь под идущий поезд в метро»), так же могут быть мысли о внезапном импульсивном нанесении вреда себе («вдруг возьму и выпрыгну из окна»); мысли вызывают сильнейшее чувство страха, озабоченность своим психическим состоянием, может появиться страх сойти с ума, бывают сопутствующие страхи острых предметов (ножей, топоров и т.п.), так как возникают предположения, что повреждения могут быть нанесены именно с помощью этих предметов. Ритуалы в таких случаях чаще представляют собой некие проверки надежно ли далеко находятся колющие и режущие предметы, нет ли повреждений на теле или же носят символический характер в виде повторения ряда действий, избегающий характер (попытки не находится один на один с человеком, в отношении которого имеется страх, что может нанести ему повреждение), принятие других «мер безопасности». В отдельных случаях ритуалы полностью отсутствуют, а пациенты используют самоуговоры, самоубеждения, что такого не случится, которые легко приобретают характер руминаций и, так же, как и ритуалы, помогают на время. Мысли «запретные», «хульного» содержания, дети часто обозначают их как «плохие мысли» — «мама дура, скотина», «папа дурак», нередко в голову приходят мысли, содержащие в ненормативную лексику. В семьях, где есть религиозное воспитание, у детей с ОКР могут возникать неприемлемые мысли о Боге. Другими словами, данная группа контрастных мыслей представляет собой навязчивые мысли оскорбительного содержания по отношению к кому-то особенно близкому и ценному или чему-то, что расценивается как священное и почитаемое.
Ритуалы в данном случае могут представлять собой символический характера – повторение определенного набора цифр, букв, слов, действий. Или, как уже было описано выше, вместо ритуалов ребенок использует самоуговоры, самотретирование.
Особое внимание здесь следует уделить эмоциональной сфере, так как наряду со страхом потери контроля, появляется чувство вины, переживание собственной «плохости», греховности, безнравственности с соответствующими когнитивными конструкциями («я плохой», «хуже меня не бывает», «я хуже всех, не такой как все» и т.п.). У многих детей и подростков формируется либо избегающее, либо защитное поведение, носящее также повторяющийся ритуальный характер избегание определенных мест и объектов, которые могут спровоцировать такие мысли, произнесение про себя молитв, заклинаний и даже накладывание на себя определенных ограничений «за грехи». Мысли сексуального содержания о том, что «может стать гомосексуалистом/ лесбиянкой», «может произвести действия сексуального характера с младшими детьми». Характер ритуалов, поведения и мыслей, ослабляющих навязчивости и переживания, обычно такой же, как и при других обсессиях контрастного содержания.
- Навязчивая потребность в симметрии (“Just Right” – термин в англоязычной литературе), размещении вещей в определенном порядке или, наоборот, сохранение беспорядка и болезненная реакция на то, если кто-то пытается навести порядок в комнате. Раскладывание вещей, книг, игрушек, школьных принадлежностей в определённом порядке, подтачивание карандашей с грифелем определённой длинны т.п.
- Навязчивое желание ничего не выбрасывать, нерешительность и страх, если что-то
нужно выбросить, причем это может касаться уже давно ненужных предметов – фантиков, старых тетрадей, упаковок из-под одежды, еды, коробок из-под обуви.
Коморбидность
Нередкими являются сочетания ОКР и тиков, включая синдром Туретта, ОКР и СДВГ, ОКР и депрессивного расстройства, ОКР и других расстройств обсессивно– компульсивного спектра – трихотиломании и навязчивых действий, связанных с отдиранием кожи (кутикулы или кожи на пятках), ковырянием прыщей и царапин (чаще на лице или руках).
Оценка и диагностика ОКР в детском и подростковом возрасте
Оценка степени выраженности симптомов ОКР основывается на субъективных жалобах самого ребёнка и его родителей, клиническом интервью и использовании шкал, таких как Шкала Йеля – Брауна, которая переведена на русский язык и адаптирована и другие шкалы , которые пока не переводились и не проходили адаптацию в русскоязычной среде (Rosario — Campos et al, Leckman) [5]
Лечение ОКР
Лечение подразумевает сочетание психофармакологических средств и психотерапии (преимущество отдаётся когнитивно-поведенческой терапии). При лёгких формах возможно только применение КПТ без фармакологического вмешательства. В фармакотерапии ОКР препаратами выбора являются антидепрессанты (феварин, сертралин), в тяжелых случаях добавляются препараты антитревожного действия или атипичные нейролептики. Психотерапию при ОКР проводят клинические психологи (часто в сотрудничестве с психиатром, назначающим терапию) или врачи-психотерапевты.
Классическая когнитивно-поведенческая терапия ОКР придерживается следующего общего протокола когнитивно-поведенческой психотерапии ОКР у детей и подростков:
- Информирование об ОКР (Psychoeducation)
- Картирование ОКР (Mapping of OCD)- ряд техник, направленных на отделение
ребёнком себя от ОКР источников, рассматривается как отдельный и наиболее эффективно зарекомендовавший себя метод лечения) — «ядро» КПТ ОКР
- Когнитивный тренинг (Cognitive training)
- Мышечная релаксация и дыхательные упражнения для снятия тревоги
- Профилактика рецидивов и закрепление
- Поддерживающие сессии
- Домашние задания
- Сессии с родителями (на протяжении всей работы).
Информирование и психологическое образование родителей, а также, если терапия проводится с подростком, то и самого подростка, включает в себя следующие аспекты: что такое ОКР, обсессии, компульсии, их происхождение, разъяснение того, что «проблемой является не ребенок, а ОКР», рекомендации не давать ребёнку простых советов – «прекрати это», «такого не бывает» и т.п., избегать заверений, в том числе и
бесконечных ответов на бесконечные вопросы – «Этого точно не случится?» «А правда такого не бывает?». Важным моментом является убеждение родителей не участвовать в ритуалах, на чем нередко настаивают дети и подростки и родители идут им на уступки. Родителям рекомендуется поощрять делать домашние задания, которые дает психотерапевт. Психотерапевт также работает в направлении нормализации семейной обстановки, если имеются данные о семейном неблагополучии, воздействуя таким образом на фактор стресса. Следует также помнить, что наличие ОКР у ребенка само по себе может изменить семейную ситуацию и создать напряженную обстановку в семье. Психологическое образование ребенка подразумевает использование языка, понятного ребенку.
Рассказать, почему бывает ОКР, что такое обсессии (навязчивые мысли, страхи) и компульсии (навязчивые действия) можно в игровой форме (игры в вопросы и ответы, перекидывание мячика, накопление ЛЕГО – блоков), через комиксы и видео (если имеются подходящие материалы). Мотивировать на лечение необходимо в ряде случаев как детей, так и родителей. Здесь играют большую роль психологическое образование и отдельные прием мотивационного интервью. Необходимо также создавать мотивацию на терапию экспозиции предотвращения ритуалов (ЭПР).
Основные принципы терапии ЭПР следующие:
Составляется иерархия страхов и/или тревоги. Затем разъясняется суть экспозиции. Далее формируется мотивация на экспозицию – при создании мотивации следует откровенно говорить детям, что, уменьшая понемногу ритуалы, придется терпеть тот небольшой дискомфорт, который они готовы терпеть (опираться на составленную иерархию).
Соблюдается безопасность при выборе экспозиции – не ставить задач, которые значительно усиливают тревогу; не делать «проверочных действий» при контрастных обсессиях. Необходимо валидировать: вместо «это ничего страшного, что ручка грязновата, все будет хорошо» — «я знаю, как тебе нелегко держаться за ручку, потому что на ней есть микробы, но я также знаю, что ты уже выдерживаешь какое-то время, хотя тебе и нелегко» [9].
Работа с когнициями при ОКР
Следует отметить, что современные авторы по-разному смотрят на работу с когнициями при ОКР, большинство авторов ведущими считают поведенческие методы, в частности, экспозицию и предотвращение ритуалов. Работы ряда авторов [7] продемонстрировали, что попытки подавить или нейтрализовать неприятные навязчивые мысли приводят лишь к ухудшению состояния (по принципу «не думай о слоне, белой обезьяне» и т.п.)
Ряд авторов полагаются на отделение («непривязанность») к навязчивым мыслям и к ОКР в целом [8]. Другие авторы [3] авторов делают акцент на работу с метакогнициями, такими, например, как «Мои мысли могут повлиять на поведение других людей и события в мире», «Полный контроль над мыслями необходим», «Содержание моих мыслей чрезвычайно важно для меня». В некоторых случаях использование таких техник, как самоуговоры, внутренний диалог также может давать результат. Мышечная и дыхательная релаксация также нередко используются как дополнительные методы снижения тревоги и эмоциональной регуляции. Психотерапия ОКР нередко дополняется другими методами и направлениями, такими как Терапия принятия и ответственности (АСТ), Мотивационное интервьюирование, Арт-терапия, Когнитивно-поведенческая семейная психотерапия, Использование метафор, Майндфулнес. Учитывая разнообразие симптомов ОКР, а также различную степень выраженности их у каждого отдельно взятого ребенка, терапия должна учитывать индивидуальную клиническую картину и возраст. Соответственно, каждый из компонентов протокола может быть более выражен в одном случае и менее – в другом. Однако в большинстве случаев «ядром» терапии остается ЭПР [9]. Дополнение психотерапии методами и техниками из АСТ, арт-терапии также следует рассматривать в рамках индивидуального подхода, беря за основу научно обоснованные методы и подходы КПТ.
Часто это в буквальном смысле слова творческий подход. Следует сказать, что современная психотерапия по-прежнему проявляет большой интерес к совершенствованию методов и подходов для лечения ОКР, особенно когда речь идет о сложных и трудно поддающихся лечению случаях.
Список литературы:
1) Мясищев В.Н. Психология отношений., М.: МПСИ, 2005 – 158 стр.
2) Разуваев В., Манухин М. Обмани свой мозг. Обсессивно-компульсивное расстройство.,- М: 1000 Бестселлеров, 2020 – 208 стр.
3) Ян Прашко, Петер Можны, Милош Шлепецки Когнитивно-бихевиоральная терапия
психических расстройств – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2015 – 1072 с.].
4) Child & Adolescent Psychiatry, DSM V Addition, 2018, Mina C. Duclan et all.
5) IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health «Руководство по детской и подростковой психиатрии» под. ред. Дж. М. Рэя, пер. с англ. К. Мужановского, т.1, Киев, 2018.
6) Murray CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability From Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard School of Public Health, Harvard University Press; 1996. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry V.51 #1 Jun 2012.
7) Salkovskis, Davis, Jeavons & Gledhill (1997) Effect of neutralizing on intrusive thoughts: An experiment investigating the etiology of obsessive-compulsive disorder Behaviour Research Therapy, 35(3), 211-219.
8) Schwartz, 1996 Brain Lock. New York: HarperCollins
9) Veronica L.Raggi, Jessica G.Samson, Heater R. Loffredo, Julia W. Felton, Lisa H. Berghorst Exposure Therapy for Treating Anxiety in Children and Adolescents. A Comprehensive Guide. New Harbinger Publications, 2018
