Allen R. Miller, Ph.D., MBA
Директор программы КПТ, Институт когнитивно-поведенческой терапии Бека
Повальная коморбидность хронической боли и употребления опиоидов к настоящему
времени привела к дорогой (635 миллиардов долларов в год) и смертоносной (72000
смерти от передозировки в год) проблеме в Соединенных Штатах. Люди, страдающие от
хронической боли и опиоидной зависимости, часто обращаются к врачам первичной
медико-санитарной помощи, в отделения неотложной помощи и к медицинским
специалистам. Часто физические травмы или заболевания приводят к болевым
ощущениям. Тогда не вызывает особого удивления, что первый вопрос многих людей,
страдающих от боли, на встрече с КПТ-терапевтом: «Как терапевт может помочь мне с
моей физической болью?» Хотя правильный ответ: «КПТ-терапевт может помочь
довольно многим» — это последнее, что мы могли бы сказать им.
Почему? Люди, которые испытывают хроническую боль, перенесли много страданий. Они
обычно попробовали ряд стратегий, чтобы получить облегчение – без успеха. КПТ
обычно последнее в их списке из того, что попробовать. Многие к этому времени
потеряли надежду. Вдобавок к их хронической боли они часто сообщают: «Никто не
слушает» и «Никто не понимает». Поэтому нам нужно позаботиться о том, чтобы не
прерывать их и не давать гарантий. Эмпатия, рефлексивное слушание и другие навыки
консультирования существенны для развития крепких терапевтических отношений.
Сильный альянс помогает пациентам быть более сговорчивыми в том, чтобы
пробовать КПТ техники.
Важно знать, что негативный опыт (иногда из детства) и другие психосоциальные
факторы могут подготовить почву для индивида, чтобы развить хроническую боль, хотя
большую часть времени лечение фокусируется на здесь-и-сейчас. Когда люди
испытывают острую боль, способ их мышления о боли (например, «невыносимая») и то,
как они прогнозируют ее влияние на их жизнь (например, «катастрофическое») могут
быть предсказывающими, разовьется ли у человека хроническая боль.
Когда люди испытывают стресс (особенно социальный, рабочий, семейный или
физический стресс), их тела становятся напряженными. Когда это происходит, их боль
усиливается. Наличие боли – это проблема сама по себе, и люди с хронической болью
часто имеют дополнительные проблемы: неприятности, связанные с их ролевыми
обязанностями на работе, поддержанием бытовых нужд и забота о детях и т. д. Многие
чувствуют беспомощность в том, чтобы иметь дело с болью или преодолеть ее влияние на
их жизнь. Когда доходит до этой точки, эти пациенты могут стать опечаленными и верить,
что они никчемны или являются бременем для окружающих. Часто за этим следуют
депрессия, тревога и суицидальные мысли.
В сущности, никому не нравится боль. Когда мы чувствуем боль, мы хотим избавиться от
нее. Когда боль доходит до точки, когда мы «не можем выносить ее» или когда она
удерживает нас от того, чтобы мы делали вещи, которые нам следует делать, мы обычно
становимся готовыми сделать что угодно, чтобы получить облегчение. Для многих людей
их первый контакт с опиоидными лекарствами приходит по назначению их врача. Когда
опиоиды меняют «Я не могу вынести это» на «Чувствую себя лучше» и «Я не могу ничего
сделать» на «Я могу все делать как обычно», они становятся очень полезным
вспомогательным средством.
Итак, какая проблема в опиоидах?
Поначалу, опиоиды работают волшебно, но спустя время они теряют свой потенциал.
Когда прием становится регулярным за относительно короткий промежуток времени все
более и более высокие дозы необходимы, чтобы предоставить такие же эффекты. Как
только принимаются более высокие дозы, побочные эффекты (например, сонливость,
тошнота, запор) становятся сильнее. Кроме того, как только большие дозы принимаются в
течение более длительных промежутков времени, человек, принимающий их, должен
продолжать их принимать, чтобы избежать абстинентного синдрома. Типичные симптомы
абстинентного синдрома включают: судороги, диарею, тошноту и повышенное кровяное
давление. Эти симптомы показывают, что индивид стал физически зависимым от
лекарства. Одна дополнительная сложность, которая вытекает из приема опиоидов со
временем – развитие гиперестезии – лекарства сами по себе приводят к большей
чувствительности к прикосновению, которая означает, что медикаменты, которые
принимались, чтобы облегчить боль, фактически делают боль хуже!
Многие индивидуальные исследования и метаанализы демонстрируют эффективность
КПТ хронической боли и расстройств, связанных с употреблением психоактивных
веществ.
КПТ может помочь облегчить страдания пациентов с хронической болью и
употреблением опиоидов в надежде получить облегчение. КПТ-терапевт использует
множество стратегий. Здесь только четыре:
● Релаксация и майндфулнесс. Эти техники снижают мышечное напряжение и
предоставляют отвлечение от боли. Парадоксально, через обучение фокусировать
внимание на боли и принимать ее, болевые ощущения снижаются и становятся
более терпимыми. Пациенты выносят ценный урок и переоценивают то, что они на
самом деле могут терпеть.
● Поведенческая активация. Служит как процессом планирования, так и
поведенческим обучающим опытом. Люди с хронической болью часто избегают
активности, потому что активность вызывает боль, которой они не хотят и не
желают «расплачиваться» на следующий день. Работая с КПТ-терапевтом, люди с
болью могут научиться регулировать свою деятельность с шагом, который они
могут терпеть. Поступая таким образом, они улучшают свое физическое состояние
и свое настроение. Узнав, что они могут участвовать в определенном уровене
деятельности без необходимости «расплачиваться за нее» на следующий день, они
вознаграждаются тем, что лучше себя чувствуют и узнают, что активность – не то,
чего нужно избегать, чтобы сбежать от боли. Увеличенная двигательная
активность и измененные убеждения снижают депрессию, тревогу и суицидальные
мысли.
● Решение проблем. Оно снижает стресс, помогает пациентам почувствовать себя
сильнее и больше контролировать, и улучшает настроение.
● Когнитивная реструктуризация. Она помогает пациентам оценить и эффективно
ответить на свое неточное и бесполезное мышление.
Редко является хорошей идеей поднимать вопрос о снижении или исключении
опиоидных препаратов до тех пор, пока пациенты не научатся справляться со своей
болью. После того, как они отработают навыки и станут способны лучше переносить
свою боль, терапевты могут поднять вопрос об использовании ими препаратов, хотя
медицинскому работнику следует предоставить график их снижения. Многим
пациентам не нравится принимать препараты, и они готовы поговорить об их
прекращении, когда они больше не думают, что без препаратов они сталкиваются с
«сущим адом». Анализ затрат и выгод – хорошее место, чтобы начать: Какие
преимущества и недостатки пациент видит в продолжении приема опиоидов? Какие
преимущества и недостатки от того, что он не будет принимать опиоиды?
Мотивационные техники и стратегии для того, чтобы справиться с тягой, важны.
Другие техники, адаптированные к потреблению психоактивных веществ, такие как
когнитивная реструктуризация, управление непредвиденными ситуациями и
профилактика рецидива, могут быть представлены, чтобы предоставить долгосрочное
облегчение и стабильность.
Кпт может многое предложить клиентам с хронической болью.
Слушайте внимательно и эмпатично. Предоставьте изначальное рациональное
обоснование лечения, которое делает акцент на техниках совладания со стрессом.
Предложите пациентам проявить первоначальный скептицизм и похвалите их за
высказывание своих опасений. Помогите им понять, что они уже провели
эксперимент, не пробуя КПТ; посмотрите, готовы ли они попробовать эксперимент с
использованием КПТ для снижения своего стресса. Используйте стандартные КПТ
техники, чтобы помочь пациентам терпеть свою боль, вернуться к повседневной
активности (в соответствии с одобрением лечащего врача), решить проблемы и
ответить своим негативным мыслям и убеждениям. Используйте мотивационные
техники, чтобы способствовать сокращению приема препаратов. И в заключение,
читайте об опиоидах и КПТ употребления психоактивных веществ, чтобы вы сами
могли быть лучше информированы.
