Избегание в клинической практике: стратегии концептуализации и сокращения избегающих мыслей, эмоций и поведения методами когнитивно-поведенческой терапии
Дебора Добсон, Кейт Добсон
Университет Калгари
Избегание является частой проблемой для клиентов, наблюдаемых в психиатрических клиниках амбулаторно. Хотя эта проблема, как правило, рассматривается как типичная особенность тревожных расстройств, она также возникает у многих клиентов, обращающихся за помощью при ситуационном дистрессе. Несмотря на то, что избегание считается поведенческой реакцией на пугающий или нежелательный триггер, другие типы избегания, такие как когнитивное, эмпирическое или эмоциональное, также весьма распространены и могут сосуществовать наравне с поведенческим избеганием. Любой тип избегания подрывает положительный результат терапии. Для решения этой проблемы было разработано несколько когнитивно–поведенческих методик, в частности, поведенческая активация и экспозиция. В данной статье рассматривается проблема избегания и обсуждаются способы его оценки и включения в процесс формулирования клинического случая, а также последующее лечение. В статье описаны два клиентских сценария для иллюстрации и прояснения стратегии концептуализации и лечения избегание в клинике.
Положение о клиническом воздействии
В данной статье рассматривается распространенная проблема избегания у клиентов психиатрических клиник, наблюдаемых в амбулаторных условиях. Избегание может принимать различные формы, и авторы исследуют оценку, разное понимание и меры, направленные на сокращение этой проблемы для максимизации результата терапии.
Ключевые слова: избегающее поведение, когнитивное и эмоциональное избегание, когнитивно–поведенческая терапия
Клиенты часто избегают других людей, разговоров, ситуаций и объектов, которые создают дискомфорт. Почему люди избегают? Потому что это уменьшает их дискомфорт и беспокойство в краткосрочной перспективе, даже если поддерживает тревогу и неблагоприятные для их жизни условия в долгосрочной перспективе. В лучшем случае, избегание поддерживает статус кво в человеке, но часто ухудшает жизненную ситуацию и обстоятельства жизни человека в целом. Паттерны избегания присутствуют в процессе развития и поддержания депрессии (Martell, Addis, & Jacobson, 2001; Trew, 2011), а эмпирическое и другие виды избегания распространены при тревожных и других расстройствах, которые можно обнаружить при диагностике. Поведенческое избегание у отдельных людей может быть связано с большей предрасположенностью к беспокойству, в частности, например, у женщин (Panayiotou, Karekla, & Leonidou, 2017). Действительно, избегание пугающих или неблагоприятных стимулов является одним из диагностических критериев для большинства тревожных и травматических расстройств.
Клиент может демонстрировать избегание, если думает, что его выбор может быть не идеальным, что он примет хорошее предложение о работе в другом городе, но вдали от семьи и друзей, или когда человек продолжает занимать должность, ограничивающую его профессиональные возможности и с заниженной оплатой труда. Многие используют стратегии избегания, когда должны выбрать из двух, априори благоприятных для них вариантов. Например, клиентка, которая была зачислена в две ведущие школы, которые были в ее списке для поступления, делая окончательный выбор, была парализована в своей нерешительности. Многие люди избегают делать выбор в пользу постепенных долговременных изменений и выбирают то, что приносит им немедленное удовлетворение, но то, что нельзя назвать здоровым выбором. Избегание может выражаться как в повседневном поведении, например, избегание регулярных физических упражнений или соблюдение диеты, а может быть избеганием пугающих стимулов или людей. Можно утверждать, что большинство людей хотя бы иногда склонны избегать, вместо того чтобы не делать этого, даже зная, что избегаемая ситуация будет полезна в долгосрочной перспективе. У многих, если не у большинства клиентов, наблюдаются различные типы избегающих паттернов, в том числе поведенческие, эмоциональные и когнитивные. Хотя поведенческое избегание, как правило, является наиболее очевидным, клиенты могут избегать испытывать такие эмоции, как гнев или тревога, или избегать конфронтации с непривычными паттернами мышления. Эмпирическое избегание было хорошо изучено клинически, включая методы оценки и измерения (Rochefort, Baldwin, & Chmielewski, в прессе).
Избегание может привести к множеству вторичных последствий, включая проблемы со здоровьем, обострение психических проблем, снижение самооценки и самоэффективности, а также трудностям в межличностных отношениях. Для многих людей кратковременный дискомфорт от осуществления изменений приводит к долгосрочным улучшениям в жизни. И наоборот, краткосрочная выгода, связанная с избеганием , может включать в себя мгновенное удовлетворение от, например, снижения тревоги, избегания конфликта или удовольствия от отдыха перед телевизором и поедания снэков, даже если это приведет к долгосрочным проблемам.
Одной из ключевых целей, как в сеансах терапии, так и вне сессий, при выполнении домашних заданий, является помощь клиенту в осознании своих избегающих стратегий и связи между кратковременным дискомфортом и положительными изменениями. Избегание делает невозможным для клиента преодоление своих трудностей и долгосрочных изменений в принципе. Проблема избегания описана во многих видах психотерапии, а когнитивно-поведенческие интервенции существуют специально для того, чтобы минимизировать избегающее поведение, реакции и мысли (Abramowitz, Diacon, & Whiteside, 2013; Dobson & Dobson, 2017). В этой статье раскрывается масштаб проблемы, далее приводятся клинические примеры и стратегии работы с избеганием, как со стороны клиента, так со стороны терапевта. Два клинических примера, которые используются, переплетаются на протяжении всей этой статьи.
Софи записалась на прием к психотерапевту по рекомендации ее семейного врача. Она временно была без работы. Последние 4 года ее профессионального опыта были связаны с индустрией информационных технологий. Она рассказала терапевту о своем диагнозе генерализованного тревожного расстройства, с которым, однако, она хорошо справлялась когнитивно-поведенческими техниками, изученными в процессе предыдущей групповой терапии. В то время у нее был непредсказуемый руководитель, который выражал свой гнев и неодобрение по поводу проекта, над которым работала Софи. Софи не выходила на работу с того самого дня, когда завершила проект. Ее можно было назвать тихим и трудолюбивым сотрудником, которому достаточно трудно говорить с другими коллегами, особенно с теми, кто находится на более высоких позициях в организации. Когда она думала о возвращении на работу, она становилась очень тревожной, испытывала бессонницу, у нее появлялось расстройство желудка. В то время как неясно, ставила ли под угрозу критика руководителя ее будущее на этой позиции, ее очень беспокоила такая вероятность. Вместо того, чтобы попытаться разобраться с ситуацией, она рассматривала возможность просто уйти с этой работы. За последние несколько недель ее тревожные симптомы усилились.
Джон был амбулаторным клиентом психиатрической клиники несколько лет назад. После этого он в течение некоторого времени не получал никакого лечения, поскольку смог справиться с предыдущими депрессивными симптомами. Сейчас он вернулся со значительным ухудшением симптомов, в том числе жалобами на плохое настроение и негативные мысли о себе. Периодически у него возникали суицидальные мысли, он не ухаживал за собой, не занимался физическими нагрузками и набрал вес. Его девушка была расстроен этим, и Джон тоже злился на себя, поскольку, «зная, как лучше», он чувствовал себя все хуже и хуже. Изначально Джон рассказал, что не знает о причинах своей нарастающей депрессии, но при дальнейшей работе выяснилось, что он постепенно стал меньше заботиться о себе, увеличил рабочую нагрузку, при этом чувствовал себя недооцененным со стороны других как на работе, так и в личной жизни. Как и Софи, он избегал конфликтов и трудностей в межличностном общении, а также не проявлял заботу о себе. В отличие от Софи, его избегание включало в себя желание спрятаться от жизни в такой степени, что у него появлялись суицидальные мысли. Он часто становился довольно раздраженным, как по отношению к самому себе, так и к другим.
Оба этих сценария иллюстрируют тот факт, что генерализованное тревожное расстройство и депрессия сегодня являются наиболее распространенными причинами, по которым люди обращаются к психологам (Американская Психиатрическая Ассоциация, 2013). Сегодня для большинства психических расстройств, включая тревогу и депрессию, существуют эффективные и основанные на фактических данных психологические методы лечения (Dobson & Dozois, 2018).
Поскольку эта тема широко освещается СМИ и популярной прессой, многие из наших клиентов хотя бы отчасти знакомы со стратегиями, которые они могут использовать, чтобы чувствовать себя лучше. Тем не менее, наши клиенты часто избегают того, что могло бы им помочь. И у Софи, и у Джона есть негативные автоматические мысли по поводу того, что важные для них люди либо не замечают их усилий, либо не ценят и не признают, насколько много они работают. Эти невыраженные мысли могут приводить к эмоциональным реакциям, таким как как непреодолимая тревога, обида и разочарование. Для Софи, избегающим решением для нее непосредственной проблемы стало увольнение с работы: тем самым она не сталкивается с конфликтом в ее жизни. Депрессивные симптомы Джона усилились до такого предела, что он подумывает о том, чтобы покончить с собой.
Предмет избегания у разных людей может быть абсолютно различным. Самыми распространенными из них являются ситуации, провоцирующие тревогу, а также объекты, вызывающие страх, конфликты и межличностные проблемы, проблемы с принятием решений и движением к желаемым целям. Многие клиенты приходят к психологу, когда проблема находится на пике своего развития, но даже в этом случае они могут колебаться в правильности этого решения и неохотно осуществлять изменения в своей жизни после того, как миновал кризисный период. Многие терапевты оказываются фрустрированы, когда в течение нескольких сессий встречаются с клиентом, находящимся в трудной жизненной ситуации, и пытаются помочь ему осознать его избегающие стратегии, и как эти стратегии приводят к появлению проблем в его жизни, а затем клиент решает не возвращаться для продолжения терапии. Софи, например, явно избегает конфликтов, с учетом ее застенчивости, может стесняться открыто говорить со своим терапевтом, если получает какую-либо негативную обратную связь во время сессии. Она может перестать приходить на терапию и так и не научиться осуществлять желаемые перемены в ее жизни, и это очень похоже на ее непосредственное желание бросить работу, чтобы уменьшить свое беспокойство и трудности, которые влечет за собой конфликт. Склонность Джона к негативным мыслям о себе и чувству безнадежности в жизни вообще иногда приводят к тому, чтобы «сдаться» и стать пассивным перед лицом трудностей.
Оценка и формулирование случая
В когнитивно–поведенческой терапии существует несколько методик, которые могут быть использованы, чтобы помочь уменьшить избегание. Первые шаги, однако, включают в себя оценку и понимание проблем клиента и тенденции его избегания посредством формулирования случая (Dobson & Dobson, 2017; Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009). Вот некоторые полезные вопросы, чтобы задать клиенту в начале работы:
— В настоящее время есть ли ситуации, люди или еще что-нибудь, что вы не воспринимаете как проблему?
— Есть ли что-нибудь, что вы не делаете из-за ваших симптомов?
— Есть ли что-нибудь, что вы делаете, чтобы уменьшить свой дискомфорт, когда вам приходится сталкиваться с пугающей ситуацией (например, принимать наркотики, пить спиртное, уйти от ситуации, поговорить с тем, кому вы доверяете или надеетесь на кого-то, кто займет более активную позицию)?
— Как вы справляетесь со сложными межличностными отношениями?
— За последнее время вы пробовали что-нибудь новое для себя?
— Решали ли вы какие-нибудь новые для себя задачи?
— Можете ли вы назвать себя человеком, который способен преодолевать сложные ситуации?
В работе с некоторыми клиентами может быть полезно заранее приготовить список ситуаций или сценариев, чтобы направлять их ответы. Тщательный функциональный анализ избегания бесценен для оценки реакции клиента на свои проблемы и обычно включает в себя антецеденты к проблеме, реакции клиента (мысли, эмоции, действия) и последствия этих реакций. Функциональный анализ широко используются в поведенческом подходе и помогает в определении отношений между стимулами и реакциями индивидуума. Данные вопросы и функциональный анализ как таковой предназначены для понимания текущей ситуации клиента. Однако также полезно понять историю возникновения его паттернов избегания. Среди вопросов, которые можно задать здесь:
— С какими проблемами вы избегали сталкиваться в вашем прошлом?
— Каковы были последствия этого избегания?
— Смогли ли вы преодолеть это избегание?
— Можете ли вы вспомнить случай, когда вы решили преодолеть себя и столкнуться с ситуацией или проблемой, которую вы всегда избегали?
Как клиницисту, вам также важно помнить, что даже отвечая на вопросы, не все клиенты могут осознавать свои паттерны избегания. В этих случаях может быть полезно собрать информацию у ближнего окружения клиента, с его согласия.
Поведенческое избегание очень распространено у всех видов тревожных расстройств и расстройств настроения, а также у тех, у кого в анамнезе травмы, у лиц, у которых в анамнезе злоупотребление психоактивными веществами. Для измерения когнитивного и поведенческого избегания (Оttenbreit, Dobson, & Quigley, 2014a, 2014b), а также эмоционального и эмпирического (cf. Hayes, Strosahl, Wilson, Bisset, Pistorello, Toarmino, et al., 2004; Rochefort et al., в прессе) было разработано несколько инструментов. Тем не менее важно отметить, что наблюдение за паттернами избегания во время сессии является важнейшим компонентом оценки. После общей констатации, например, того, что «многие люди испытывают трудности, когда сталкиваются с определенными ситуациями, проблемами или людьми. Но в рамках нашей работы для меня было бы полезно понять именно ваши шаблоны и паттерны», целесообразно задать следующую серию вопросов:
— Когда, что, где и как вы избегаете?
— Что именно вы думаете до, во время и после сложных ситуаций?
— Верно ли то, что вы иногда отступаете и не хотите сталкиваться с той или иной проблемой?
— Испытываете ли вы интенсивные физиологические реакции, когда сталкиваетесь с пугающей ситуацией или когда избегаете ее?
— Что это за реакции?
— Какие слова вы бы использовали для описания своих эмоций, когда сталкиваетесь с избегаемой ситуацией или стимулами?
— Некоторые люди чувствуют вину, облегчение, разочарование или стыд после избегания чего-либо. Переживаете ли вы какие-то из этих чувств в подобных ситуациях?
— Избегание может приводить к негативным последствиям, например, избегая, люди могут упускать возможности или наблюдать появление других проблем. Каковы могут быть последствия ваших избегающих моделей?
Необходимо убедиться, что вторичные проблемы, как и потенциальные трудности в отношениях, осознаны и оценены клиентом. Например, избегающее поведение может подвергаться критике со стороны ближайшего окружения клиента или со стороны тех, на ком это избегание может отражаться. В некоторых случаях избегающее поведение может быть тонко и скрыто усилено кем-то из этих людей (например, друг, который говорит: «Не беспокойся об этом. Пойдем выпьем чего-нибудь!» или “Тебе нужно относиться к этому проще, а не стрессовать»). Поскольку некоторые клиенты могут замалчивать о чрезмерном сне, многих часах, проводимых в социальных сетях или за видеоиграми, спросите клиента, как проходит их обычный день в деталях. Многие клиенты не работают по причине болезни, приобретают нездоровый образ жизни и начинают страдать еще больше в результате отсутствия режима дня, что приводит к усугублению их симптомов и увеличению количества избегающих паттернов.
Скрытые модели избегания чрезвычайно распространены, но их весьма трудно идентифицировать: по самой своей природе они являются поведением, которого не происходит, а распознать несуществующие события представляется сложной задачей. Таким поведением может быть, например, избегание определенных тем во время сессий, избегание зрительного контакта, засмеивание как стратегия для того, чтобы уменьшить дистресс при обсуждении сложных тем, усилия отвлечь себя каким-то другим образом. Скрытое избегание за пределами сессий может включать в себя употребление алкоголя или наркотиков, чтобы взять свою тревогу под контроль, чрезмерную надежду на других, поиск утешения или просто потерю времени за видеоиграми или чрезмерным просмотром ТВ. Весьма вероятно, что многие клиенты учатся скрытым моделям избегания в самом начале своей жизни, и они легко подкрепляются другими людьми. Легко предположить, что отличное прилежание Софи в школьные годы всегда вознаграждалось, в то время как выражение и защита своей точки зрения не поощрялась. Джон же брал на себя повышенную рабочую нагрузку и работал больше времени, и тем меньше времени у него оставалось для себя и общения с семьей. Он также узнал, что неконтролируемые приемы пищи было его способом справиться с эмоциональным дистрессом в ранние годы. Его родители очень много работали. У одного из них развилась алкогольная проблема и пренебрежительное отношение к себе, что привело к развитию серьезных проблем со здоровьем. Как только терапевт поймет общие паттерны избегания, становится легче увидеть скрытые модели (см. Dobson & Dobson, 2017), для более глубокого обсуждения скрытого избегания и «безопасного поведения». По существу, эти паттерны поддерживают избегание и тревожность в течение длительного времени и, уменьшая эффективность терапии, оставляют все меньше шансов на изменения. Многие клиенты не знают о своих скрытых моделях избегания и расценивают их как положительное эффективное копинговое поведение. Джон, например, говорил, что чувствует себя обязанным работать усерднее, чтобы чувствовать себя лучше. Он думал, что другие воспримут его недостаточную концентрацию внимания как признак некомпетентности, поэтому, оставаясь на работе в нерабочее время компенсировал депрессивные симптомы.
Формулирование случая в когнитивно-поведенческом подходе (Dobson & Dobson, 2017; Kuyken et al., 2009) помогает концептуализировать проблемы клиента, чтобы понять, как они видят себя, других, и мир вокруг себя. Софи, например, может иметь такое убеждение, как “я не могу выражать свое мнение тем, кто выше меня по служебной лестнице» и “другие не справятся», а ее промежуточное убеждение может быть «я всегда должна сделать все, что в моих силах и не жаловаться». Джон может иметь глубинное убеждение о том, что он не заслуживает счастья или что он не может быть у себя на первом месте. Формулирование случая помогает понять корни проблем клиента. Ранние переживания необязательно должны стать фокусом терапии, но они помогают и клиенту, и терапевту понять глубинные убеждения, которые запускают автоматические мысли клиента (которые легко увидеть в самом начале). Например, и Софи, и Джон, возможно, выросли в семьях, где высоко ценился тяжелый труд и где подчинение авторитету всегда вознаграждалось. Эти общие убеждения, доведенные до крайности, могут запускать негативные реакции и избегающие поведенческие паттерны в людях. Хоть концептуализация случая может быть сложным процессом (Kuyken et al., 2009), чрезвычайно важно определить цели лечения и возможные препятствия, в том числе модели избегания.
Избегание может принимать различные формы. В то время как с поведенческим избеганием работать относительно легко, когнитивное и эмоциональное избегания были также включены в концептуализацию. Часто все три формы избеганий включены в концептуализацию, но у клиента будет только один или несколько предпочтительных методов избегания, тогда терапевту необходимо знать, какие типы используются чаще.
Избегание также может принимать активную и пассивную формы. При постановке целей и планировании лечения бдительный терапевт будет включать проявление обеих форм – действия (активные формы) и бездействия (пассивные формы). Джон, например, сообщил, что он был очень занят своими рабочими обязательствами и у него не было времени заниматься здоровым образом жизни. Ему было трудно выражать свои эмоции, и он крайне неохотно признавал свою уязвимость. Вместо чувства печали, он быстро переключался на раздражение на окружающих. В концептуализации случая Джона можно было бы обозначить его трудовую деятельность как активное избегание, но отсутствие заботы о себе и выражение своих чувств являются проявлением бездействия, что чрезмерно важно заметить и включать в качестве мишеней терапии. С другой стороны, Софи склонна винить себя и избегает мысли о потенциальной ответственности других. Она также избегает интенсивных эмоций и беспокоится, что если она будет выражать свою точку зрения, она может либо заплакать, либо повысить голос. Ее самобичевание явно является активным избеганием и закрепляет ее пассивное избегание в возможности увидеть роль других людей в тех или иных проблемах. В ее случае эти избегающие когнитивные и эмоциональные паттерны должны быть в центре внимания терапии.
Общие методы лечения избегания
Методы когнитивно-поведенческой терапии доказали свою эффективность при работе с избеганием. В этом разделе обсуждаются некоторые методики терапии, которые могут быть использованы в работе с клиентами. Метод поведенческой активации была разработан для работы с депрессиями (Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2010), но он, безусловно, может быть использован более широко, например, с клиентами, которые избегают повседневные ситуации. Методика экспозиции (Abramowitz et al., 2013) является одним из самых изученных и эффективных методов терапии всего спектра тревожных расстройств, включая специфические фобии, социальное тревожное расстройство, паническое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство (Dobson, McEplan, & Dobson, в прессе). Экспозиционная терапия может применяться к разным формам избегания, в том числе поведенческим, когнитивным и эмоциональным. Каждая из этих методик, направленных на работу с паттернами избегания, будут обсуждены в этой статье. Случаи Софи и Джона будут использоваться как примеры того, как эти методики могут применены на практике.
Поведенческая активация была использована в нескольких экспериментальных случаях для лечения депрессии (например, Dobson et al., 2008). Эта методика показала себя очень эффективной, однако была неверно истолкована как метод, позволяющий получать клиентам больше удовольствия от различных видов активности в жизни. У людей с пониженным настроением, как правило, снижается количество активностей, которые приносят им удовольствие, а даже если такая деятельность и происходит, ее позитивный эффект и благотворное влияние имеет краткосрочный характер. Несмотря на то, что увеличение интенсивности удовольствия может иметь временный эффект и быть полезным, само по себе оно вряд ли приведет к значительным и длительным изменениям.
Поведенческая активация начинается с тщательного функционального анализа TRAPS, или Триггер (Trigger) – Реакция (Response) – Паттерны Избегания (Avoidance Patterns). Для того, чтобы затем на основе этого анализа терапевт смог помочь клиенту развивать, практиковать и повышать эффективность и вариативность копинг стратегий TRACS, или Триггер (Trigger) – Реакция (Responses) – Альтернативное Поведение (Alternative Coping). Как уже отмечалось выше, избегание может быть скрытым и подрывающим. Например, Софи говорила, что не проверяла свою электронную почту и не отвечала на телефонные звонки, поскольку она опасалась, что ее коллеги могут пытаться связаться с ней, чтобы узнать, когда она вернется на работу. Она также пошла в супермаркет в отдаленной части Нью-Йорка, чтобы не встретить знакомых, которые могут задать вопросы о ее жизни. Она также избегала общения с членами семьи один на один, чтобы не получать от них вопросы личного характера. Джон избегал смотреть на себя в зеркало, делать покупки одежды и продуктов и сложные для него физические упражнения. Он начал избегать сексуальные контакты со своей девушкой. И Софи, и Джон страдали от когнитивного избегания и тем самым были ориентированы на краткосрочные решения и насущные проблемы, не планировали будущее и не думали о том, как могли бы преодолеть свои трудности в долгосрочной перспективе. На начальном этапе терапии оба были сосредоточены на том, как облегчить симптомы, а не поведенческие или когнитивные изменения в целом. В сущности, они просто хотели чувствовать себя лучше (снизить тревожность и депрессивные симптомы). В процессе терапии им стало понятно, что чтобы чувствовать себя лучше, они должны работать над своими паттернами избегания (TRAPS), которые способствуют дальнейшему усугублению их симптомов. После определения и понимания паттернов и альтернативных копинговых паттернов (TRACS), они совместно обсуждаются с клиентом. Изменение паттернов избегания предполагает столкновение с пугающими ситуациями, эмоциями или мыслями, такие как, например, сходить в супермаркет близко к дому и потенциальную возможность встретить там кого-нибудь знакомого – для Софи, посмотреть в зеркало или встать на весы – для Джона.
Экспозиционная терапия часто понимается как стратегия постоянного и систематического оказания помощи клиентам. Часто посредством экспозиционной терапии определяется иерархия ситуаций с целью поощрения клиента постепенно сталкивать самого себя с этими ситуациями и, как следствие, сталкиваться со своими страхами. Когда клиенты проактивно сталкиваются с избегаемыми ранее ситуациями, как правило, срабатывают их негативные мысли и чувства, что поддерживает поведенческое избегание. Эти мысли и чувства могут стать мишенями терапии. Например, клиент с социальным избеганием, который в процессе терапии начинает осуществлять социальную активность с относительно низким для него риском вполне может начать распознавать необоснованную неуверенность в себе или беспокойство о том, что другие могут думать о нем. Клиент с социальным избеганием также может испытывать повышенную тревожность, потливость или другие эмоциональные признаки в результате экспозиции, которые могут быть нормализованы как часть процесса тревоги, но медленно преодолевать ее через продолжение экспозиции.
Экспозиционная терапия эффективна в работе с активными формами избегания. Она также используется при терапии скрытых и пассивных моделей избегания и «безопасного поведения». «Безопасное поведение» — это способы, с помощью которых клиент уменьшает свое беспокойство. В этих способах заложен ложный смысл безопасности, и он помогает избежать, а не приблизиться к своим страхам. Например, социально тревожный клиент может присутствовать на каком-либо публичном мероприятии, но стараться «слиться с толпой», не говорить громко и не привлекать к себе внимания. На бизнес-встрече тот же человек обычно сидит рядом с дверью, избегает контакта с глазами других людей, не задает вопросов, может сжимать руки под столом, чтобы другие не могли заметить, как они дрожат. Это «безопасное поведение» поддерживает негативные мысли, такие как “я не умею говорить на равных» и «я никому не нравлюсь, поскольку они не задают мне никаких вопросов”. Фактически такое «безопасное поведение» выглядит для других как поведение сдержанного и недружелюбного человека и может на самом деле провоцировать других не взаимодействовать с тревожным индивидуумом и, таким образом, являться самореализующимся пророчеством. Многие из этих закономерностей стали понятны Софи. Она увидела их в сессиях в индивидуальной терапии, а также на предыдущих занятиях в групповой терапии. Когда терапевт напоминал ей об этих паттернах, она вспоминала про обратную связь от членов группы во время групповой терапии, что она не казалась открытой или дружелюбной. Ее беспокойство часто неверно истолковывалось другими, это увеличивало ее социальную изоляцию и чувство, что она «не такая, как все». В таких случаях, как этот, групповая терапия может стать хорошей возможностью для регулярной экспозиции высказываться, получать обратную связь от других и более активно включаться в разговор. Конечно, такие виды упражнений также могут присутствовать и в индивидуальной терапии. Их можно практиковать в сеансе терапии между терапевтом и клиентом, но в качестве домашнего задания в таком случае лучше использовать интенсивные переживания — в этом случае такие упражнения будут иметь смысл и долгосрочные последствия. Паттерны Джона были другими. Их отличия были в том, что, когда становилось тревожно, он начинал много работать, а затем чувствовал себя недооцененным другими, и это приводило к раздражительности по отношению к его коллегам. Чтобы не сталкиваться с ними, он отстранялся и даже был несколько груб по отношению к ним. Эти паттерны Джона заставляли других избегать его, что привело к его дальнейшим негативным мыслям.
Начало работы и осуществление изменений
Оценка, формулирование случая и постановка целей терапии являются неотъемлемыми аспектами в планировании лечения. После этого, для того чтобы происходили терапевтические изменения, терапевт, как правило, фокусируется на путях решения ключевых проблем, в привязке к основным целям и минимизировании избегания. Для того, чтобы быть эффективным, терапевт должен быть очень наблюдательным и не только слушать, что говорит или делает клиент, но что он не говорит на сессии или что он не делает во время сеансов и между ними. Совместный эмпиризм является основной чертой когнитивно-поведенческой терапии. Именно благодаря этому терапевт и клиент могут вместе исследовать, концептуализировать и определять стратегии изменения проблемных паттернов.
Крепкий терапевтический альянс является центральным элементом для всех модальностей психотерапии. Он рассматривается как основанная на фактических данных переменная процесса, которая помогает клиенту и терапевту работать и осуществлять перемены в жизни. Важность выстроенных терапевтических отношений была несколько упущена из виду в когнитивно-поведенческой терапии. Тем не менее, они рассматриваются как необходимый элемент для того, чтобы происходили изменения (Каzantzis, Dattilio, & Dobson, 2017). В то же время терапевтический альянс является необходимым, но, вполне вероятно, не достаточным звеном для свершения перемен. Это важнейшая необходимая отправная точка для изменений, но для того, чтобы они происходили, необходимы и другие элементы. Клиент, чтобы иметь мужество предпринять шаги, освоить новые навыки и изменить что-либо, должен иметь определенный уровень доверия к своему терапевту. Если он доверяет и уверен в обсуждаемой модели, то изменения с большей вероятностью будут происходить как в рамках сессий, так и вне их, когда осуществление этих изменений представляется неким риском для клиента. Во время сеанса терапии терапевты моделируют подход к изменениям и обозначают и поощряют мужество, которое требуется клиенту для перемен. Поворотной точкой в когнитивно-поведенческой терапии является момент, в который терапевт и клиент говорят “Давай попробуем». Далее, когда клиент «прикасается» к конкретной проблеме, а не избегает, они вместе (клиент и терапевт) могут многое обнаружить. Вообще отношение “Давайте попробуем” выражает скрытый оптимизм в поведении клиента, его желание и способность меняться. Если позже становится ясно, что этот оптимизм является необоснованным, то терапевт может вернуться назад и сосредоточиться на более простых методах, таких как тренинг навыков, мотивационное интервью, управление неопределенностью, чтобы позже, когда клиент сможет повторно приблизиться к избегаемой ситуации, помочь ему.
Иногда терапевты тонко усиливают избегание, если у них есть цель помочь своим клиентам быстро почувствовать себя лучше в сессиях или если клиент избегает обсуждать трудные для него темы или эмоции. Важно признать и, возможно, даже обсудить с клиентом, как трудно ему принять необходимые шаги, чтобы преодолеть избегание, но, если терапевт этого не сделает, это может усилить избегающие мысли, эмоции и поступки клиента. Например, Софи легко вовлеклась в процесс терапии, так как ранее она посещала сеансы групповой терапии в клинике. В ее индивидуальных сессиях, однако, она часто искала в терапевте подтверждение правильности своих решений относительно работы и даже некоторые указания\инструкции. Она неохотно практиковала навыки активной коммуникации в сессиях, предпочитая читать раздаточные материалы. Когда терапевт занимал более активную позицию, она признавала, что было важно сделать «тест-драйв» ее навыков и проверить мыслительные схемы на практике, чтобы повысить ее уверенность. В случае с Джоном в сессиях он представал как довольно раздраженный клиент, и это могло привести терапевта к избеганию тех тем или вопросов, которые могли усилить его раздражительность. Большинство людей в ходе терапии постепенно меняет свои убеждения и выстраивает свою самоэффективность, поскольку они начинают решать, а не избегать сложных задач (Beck, 2005; Dobson & Dobson, 2017). В сессиях терапевт также может избегать сложных вопросов, продолжая вести беседу, вместо того, чтобы сделать определенные действия или фиксируя мысли клиента в ходе сессии. Терапевты могут даже способствовать укреплению избегания в рамках сессий через успокаивание, избегание обсуждения трудных вопросов, эмоций или говоря о проблемах абстрактно, а не о конкретных случаях. Хембри и Кэхилл (2007) рассмотрели некоторые из проблем, которые могут возникнуть у терапевта при реализации стратегий экспозиции, в том числе тревогу терапевта и его искаженные мысли. В целом методика экспозиции является очень гибкой и может быть использована для работы с избеганием эмоциональных переживаний, негативными когнициями, образами и воспоминаниями, а также с конкретными ситуациями или людьми. Рассмотрим использование “осознанной экспозиции» (Josefowitz & Dobson, 2015) во время терапевтических сессий. Если клиенты склонны к эмпирическому избеганию, «осознанная экспозиция» включает помощь клиенту в осознании всего своего опыта и того, что с ним происходит в момент происходящего. Просьба описать именно то, что видит клиент, слышит или чувствует поощряет его высказывать вслух свои мысли и чувства и, таким образом, осознавать их. Такой подход не только помогает использовать экспозицию, но также препятствует избеганию в рамках сессии. Софи и ее терапевт разработали практику экспозиции, которая подразумевала ролевую игру с начальником Софи. Они провели мозговой штурм на тему различных коммуникационных тактик, и терапевт согласился практиковать их с Софи по очереди в разных ролях. Во время практики терапевт просил Софи подробно описать ее переживания, в том числе любые зрительные образы. Они сделали это упражнение несколько раз в различных вариациях. После одной из практик Софи решила продолжать делать их с сестрой, которая была в курсе проблемы.
Как и в любой методике когнитивно-поведенческой терапии, важная часть как в поведенческой активации, так и в экспозиции – это определение автоматических мыслей клиента. Софи, например, никогда не думала, что когда-нибудь она будет в состоянии говорить со своим начальником без слез. Она предполагала, что ее руководитель повысит голос, выразит критику в адрес ее работы и снимет с себя всю возможную ответственность. Она думала, что ее коллеги по работе жалеют ее. И у нее не было мыслей о том, что они высоко ценят ее работу и уважают ее саму. Поэтому она решила, что ей, скорее всего, будет лучше уволиться и найти другую работу. У Джона была очень низкая самооценка, и он думал, что не сможет добиться никаких результатов за пределами своей текущей работы. В его детстве и подростковом возрасте было много критики в его адрес, и это подорвало его уверенность в себе. Он был уверен в том, что ему повезло иметь такую работу и думал, что если он уменьшит рабочую нагрузку, то, скорее всего, его уволят. Он верил, что это его «легкий маршрут» в жизни и мысленно большую часть времени «избивал себя до полусмерти». Это привело к снижению настроения и мотивации.
Софи согласилась отложить решение об увольнении с работы, пока она и ее терапевт работали над ее тревогой относительно проявления себя. После того, как она сделала практику экспозиции в сессии и с сестрой, она сообщила, что чувствует себя несколько более уверенной и менее тревожной. Ее мысли о будущем на работе остались неизменны, и она еще не контактировала ни с кем из коллег, а также с руководителем. После обсуждения на четвертой сессии она согласилась проверить свой рабочий имейл и связаться с кем-то из коллег, кого она хорошо знала. Коллега пригласил ее на кофе, и она неохотно согласилась. Тем не менее, она встретилась с ним и пришла на следующую сессию с терапевтом несколько взволнованная некоторыми событиями на работе, о которых ей рассказал коллега. У нее явно поменялся взгляд на своего руководителя, когда она услышала новости о новых инициативах на работе. В частности, руководитель положительно отзывался о предыдущей работе Софи на собрании. Если бы она не пошла пить кофе с коллегой, ее негативные мысли не могли быть подвергнуты сомнению эффективно. Новая информация и опыт бесценны для смещения в мыслительных схемах. Терапевт указал на данное смещение, и они с Софи совместно зафиксировали опыт, возникший вследствие появления мысли о встрече на кофе.
После нескольких встреч с коллегами Софи смогла связаться с руководителем и назначить встречу, чтобы обсудить ее возвращение на работу. На шестой сеанс она пришла очень взволнованная и в слезах. Она была не уверена, что сможет сделать необходимые шаги. Терапевт предложил попрактиковать возможные сценарии беседы с руководителем в сессии. Во время одной из таких ролевых игр, Софи стала совсем слезливой и изо всех сил старалась собраться с мыслями и выразить их. Терапевт использовал Сократический диалог, чтобы помочь Софи понять, что многие люди тревожатся, когда они должны говорить о проблемах с кем-то, кто воспринимается как обладающий властью. Благодаря практике она снова смогла нарастить свою уверенность и навыки. В результате она встретилась со своим руководителем и, хотя не высказала всех свои озабоченности и пожелания, она смогла открыть диалог. Она решила, что вернется к работе, по крайней мере, на время, и будет думать о поиске новой работы в будущем. Она поняла, что избегание конфликта – это не самая лучшая позиция для достижения ее рабочих целей.
Клиенты могут развертывать различные стратегии вне рамок сессий, которые могут рассматриваться как полезные поведенческие эксперименты (Bennett-Levy et al., 2004). Изначально Софи решила попрактиковаться с сестрой. При этом она получила информацию том, как она себя чувствовала во время практики, и о том, как сестра видела ее. Далее она разбирала эту информацию в рамках следующей терапевтической сессии и использовала выводы и рекомендации в следующих практических занятиях. Джон был крайне встревожен предположением, что он установил свои пределы в его профессиональной деятельности из-за страха, что его могут уволить. Однако он смог заметить, что его рабочий график неустойчив и является одной из причин его проблем. Далее он смог сформулировать свой запрос, что в качестве эксперимента он мог бы попробовать от чего-то отказаться и что-то не делать на работе. Он сделал предположение относительно того, что может стать результатом (например, неодобрительные взгляды босса, негативные комментарии девушки). На сеансе психотерапевт напомнил ему о его когнитивной ошибке, о чтении мыслей и о его склонности к интерпретации выражения лица других как знак неодобрения, даже когда он в этом не уверен. Они разработали “эксперимент” по сбору соответствующей информации, которую они оба могли бы считать «приемлемыми данными». Джон должен был искать объективные доказательства неодобрения и даже попросить обратную связь от других людей. Когда он вернулся на очередную сессию, он несколько смущенно доложил, что он действительно никаким образом не навредил проекту, как он до сих пор думал, и понял, что он, как правило, берет на себя намного больше работы, чем другие сотрудники его отдела.
Возможные избегания терапевта
Все психотерапевты, независимо от того, в какой модальности они работают, должны отслеживать свои собственные потенциальные избегания сложных проблем, эмоций, реакций и действий с клиентами. Клиенты часто приходят на терапию, чтобы поговорить о своих проблемах, но также часто они нерешительны и полны страхов изменить что-то в своей жизни. Кризис или нескончаемые проблемы часто становятся провоцирующим фактором, который приводит клиента в терапию, и в этом контексте их мотивация к изменениям будет высока. К сожалению, мотивация к переменам может уменьшиться, если ситуация стабилизируется или если в процессе терапии были разработаны некоторые частично успешные стратегии. Терапевты могут поощрять и помогать сохранить импульс к переменам путем постепенного и последовательного выявления избегающих тенденций и поощрения клиента в его самостоятельности. Через практику как в рамках сессий, так и вне их, большинство клиентов становятся менее склонны к избеганию, осваивают и улучшают новые навыки, их уверенность растет. Хотя терапевт, очевидно, играет ключевую роль в поддержании последовательных усилий по преодолению избегания, важно разрабатывать задания совместно с клиентом и поощрять его брать основную ответственность за разработку стратегии на себя. Таким образом, клиент «присваивает» изменения себе, а не терапевту или кому-либо другому в его жизни. Через самонаблюдение терапевты могут осознать свои собственные автоматические мысли о клиентах и оспаривать их во время и после сессий. Например, у психотерапевта Джона была навязчивая мысль о том, что если Джон откажется от проекта, то его, вероятно, уволят, и тогда Джон обвинит во всем терапевта. Когда Джон пришел на следующую сессию и выразил удовлетворение своими собственными действиями и результатами, терапевт смог воспользоваться этим для смещения собственных мыслей. Многие терапевты могут быть обеспокоены использованием метода экспозиции и испытывают некоторый страх в связи с потенциальными реакциями\действиями и эмоциями клиента. Через “экспозицию экспозиции» терапевты приобретают навыки и уверенность. Используя экспозицию как одну из форм интервенций в работе с клиентами, терапевты применяют экспозицию по отношению к себе, провоцируя тревожность. Действительно, ведущие тренингов для начинающих терапевтов часто слышат, что несмотря на то, что терапевты, имея всю информацию о том, как работает и как эффективна экспозиция, сами испытывают тревогу, применяя этот метод, когда их клиент готов приблизиться к ситуации, а не избегать ее. Ожидание, что активность приведет к беспокойству у их клиентов может закрепить избегание у терапевта. Опыт – это бесценный агент изменений как для клиентов, так и для терапевтов.
Стратегическое избегание
Иногда избегание может быть стратегическим и полезным. Брать в работу все ситуации, которые вызывают страх и беспокойство, глупо и опрометчиво. Если разработан тщательный план изменений и случай хорошо обдуман и сформулирован, намеренное стратегическое избегание может быть включено в терапию. Стратегическое избегание — это запланированное избегание, не по причине страха. Например, для некоторых клиентов может быть благотворно то, что они временно избегают принятие решения, когда руминируют и бесконечно размышляют над двумя альтернативами, в результате не выбирая ни одну из них. Процесс, когда человек сознательно не принимает решение, может быть облегчением и способом временно уменьшить беспокойство и, таким образом, клиент в конечном итоге сможет более четко увидеть существующие варианты. Тем не менее, реалистичная оценка потенциальных результатов безусловно должна быть завершена. Джон, например, мог бы потерять работу, если бы высказался в неподобающей манере или в неподходящее время. Скорее всего, будут существовать обстоятельства, когда он будет продолжать избегать проблемы. Начальник Софи потенциально мог бы выразить гнев и накричать на нее. Перед попытками вне сессионной практики полезно использовать подход “что делать, если . . .?» Клиентов следует поощрять оценивать успехи и результаты своих собственных усилий, а не результат который контролируется другими людьми. Они также должны осознавать, что избегание — это решение само по себе, и оно также имеет результаты. Как и в любой терапевтической интервенции безопасность и благополучие клиента имеют решающее значение. Если есть хоть какие-либо признаки потенциальной угрозы, необходимо предпринять все меры для обеспечения безопасности и даже сделать шаг назад в случае необходимости. Решение оставить работу, закончить сложные отношения или отказаться от хорошей возможность в пользу посредственного, но более удобного варианта – это все примеры стратегического избегания.
Резюме и информация для дискуссии
Представленные в этой статье избегающие шаблоны клиентов, амбулаторно проходивших когнитивно-поведенческую терапию, были определены как клиническая проблема. Эти паттерны чрезвычайно распространены и являются одной из причин снижения результативности терапии, включая ранний отказ от лечения. Рекомендуется тщательная оценка избегающего поведения, эмоций, мыслей и реакций, а также функциональный анализ. Эти проблемы могут быть включены в формулирование клинического случая, последующее планирование и определение мишеней для терапии. Существует множество методик, которые были разработаны для терапии избегающих паттернов, в частности, поведенческая активация и экспозиция. Хотя эти методы обычно используются при лечении депрессии и тревоги, оба полезны для любого типа избегающего поведения, как очевидного, так и скрытого, как в сессии, так и вне ее (например, при выполнении домашних заданий). При использовании поведенческих методов изменений крайне важно создание крепкого терапевтического альянса, поощрение отношения клиента к изменениям, которое можно охарактеризовать как ”давайте попробуем». Кроме того, основным элементом когнитивно-поведенческой терапии рекомендуется рассматривать использование совместного эмпиризма. Если клиенты вовлечены в выявление и сокращение паттернов избегания в сотрудничестве с терапевтом, если клиент проявляет любопытство к себе и своим усилиям на пути к переменам, они, скорее всего, добьются результатов. Наконец, все терапевты должны знать о своих собственных избегающих паттернах со своими клиентами. От них никто не застрахован и терапевты могут непреднамеренно вступать в сговор с клиентами в их избегании и неявным образом подрывать результаты.
