Влияние когнитивного способа принятия на негативное настроение на примере случая выздоровления при депрессии

Алиса Р. Зингер, Ph.D. и Кейт С. Добсон, Ph.D

Ключевые слова: большое депрессивное расстройство, метакогниция, рецидив, когнитивные процессы, когнитивная терапия

Предыстория: В данном исследовании была использована экспериментальная модель с целью изучения: 1.) предикторов способности индивидуумов с депрессией в анамнезе участвовать в процессе принятия и 2) влияние принятия на негативное настроение и изменение отношения к факту переживания грусти.

Методы: 65 выздоровевших пациентов с депрессией получили инструкции о метакогнитивном способе принятия перед индукцией негативного настроения. Степень, до которой исследуемые смогли участвовать в процессе принятия, была затем оценена независимыми экспертами.

Результаты: 40% исследуемых не смогли принять участия в процессе принятия. Участники с более высоким уровнем тревоги и выраженным негативным отношением к состоянию грусти оказались менее способными к принятию. Участники, которые наилучшим образом вовлеклись в процесс принятия, продемонстрировали более выраженную редукцию их негативного настроения и усиление своих метакогнитивных убеждений о принятии после использования данной техники в сравнении с теми, кто не смог участвовать в этом процессе.

Заключение: Эти результаты означают, что принятию может быть трудно научиться и что существуют определяемые индивидуальные различия, которые могут указывать на способность вовлекаться в процесс принятия. Значение данных результатов для будущих исследований и клинической практики, сейчас обсуждаются.

Депрессия и тревога 26:471-479 (2009) (с) Wiley-Liss, Inc.

ВВЕДЕНИЕ

Теория обработки информации предполагает, что пациенты с депрессией в анамнезе, находятся в группе риска рецидива, поскольку они имеют склонность к руминациям или глубоким раздумьям о причинах их сниженного настроения, т.е. к использованию такого когнитивного копингового стиля, который в дальнейшем закрепляет негативные когнитивные установки и таким образом создает предиспозицию к рецидиву депрессии.
Исследования показывают, что тенденция к руминациям может являться прогнозом депрессии в будущем , и индивидуумы, показавшие более выраженный уровень негативного когнитивного стиля – самокритика, зависимость, нужда, а также депрессивные эпизоды в анамнезе более склонны к руминациям в ответ на негативное настроение. Индивидуумы, склонные к руминациям, верят, что руминации дают преимущества, при этом осмысление негативного опыта и улучшение способности решать проблемы являются наиболее одобряемыми поводами для руминаций. Однако исследования показали, что в действительности руминации относятся более к пессимистичному образу мыслей и нарушенной способности решать проблемы на фоне негативного настроения. В течение последних лет появились психосоциальные интервенции, обучающие индивидуума вырабатывать позицию принятия в ответ на негативный опыт, нежели руминировать. Когнитивная терапия, основанная на осознанности, была разработана с целью предотвращения рецидива депрессии и предположительно оказывает воздействие путем усиления метакогнитивной осознанности и принятия индивидуумом своих негативных мыслей и чувств. Метакогнитивная осознанность простирается до того предела, когда негативные мысли и чувства воспринимаются как просто мысли и чувства, а не как аспекты я или прямое отражение правды. Индивидуумы лучше осознают настоящий момент и оценивают мысли и чувства просто как преходящие в их голове, что препятствует обострению процесса обработки информации при помощи руминаций. В некоторых случаях вместе с выработанной позицией принятия по отношению к негативным эмоциям метакогнитивная осознанность и принятие, предположительно, предотвращают эскалацию нормальных негативных эмоций до более высокого уровня депрессии и, возможно, снижают риск возникновения нового клинического эпизода развития большого депрессивного расстройства. Два рандомизированных исследования показали, что Когнитивная терапия, основанная на осознанности, сократила риск рецидива на 22-42% в сравнении с обычным лечением, но только в случаях, когда пациенты имели до этого по крайней мере три эпизода депрессии.
Несмотря на многообещающие результаты исследований относительно эффективности, и большому количеству доказательств того, что когнитивная терапия является эффективной в лечении депрессий, существует немного доказательств предполагаемого механизма работы данной терапии. Были проведены предварительные экспериментальные исследования с целью обоснования теоретических оснований Когнитивной терапии, основанной на осознанности. Зингер и Добсон разработали экспериментальный протокол для изучения влияния различных метакогнитивных процессов, включая принятие, на индуцированное негативное настроение и изменение позиции по отношению к грусти.

Восемьдесят перешедших в стадию ремиссии, ранее страдавших от депрессии участников были случайным образом распределены для прохождения обучения использования метакогнитивного стиля руминации, отвлечения внимания, принятия или (без обучения) контроля перед вызыванием негативного настроения. Участникам были даны указания думать вслух при использовании когнитивной техники, причем та степень, в которой они принимали участие в рандомизированной когнитивной задаче, оценивалась независимыми экспертами. В итоговые анализы были включены только те участники, которые оптимально принимали участие в рандомизированном методе, определяемом априорными критериями приверженности. Было обнаружено, что руминация продлевает интенсивность негативного настроения, равносильно отсутствию обучения, в то время, как и отвлечение, и принятие уменьшают интенсивность негативного настроения. Однако, изменения в отношении (установках) были обнаружены только в условиях принятия, поскольку эти участники продемонстрировали пониженный уровень негативных установок по отношению к негативным переживаниям.

Неожиданный вывод из исследования Сингера и Добсона заключался в том, что, несмотря на то, что участники в условиях руминации и отвлечения продемонстрировали относительно высокий уровень приверженности, одна треть участников в условиях принятия затруднилась с применением техники и не отвечала критериям оптимальной приверженности. В порядке наблюдения можно отметить, что многие из неприверженных участников повысили осознанность в том, что касается негативных переживаний, но затем продемонстрировали подбадривание, заявив о том, что сумели преодолеть негативные эмоции или что они справлялись с ними ранее. Данная модель поведения указывала на то, что когнитивный стиль принятия может быть трудным для изучения и реализации. Важным шагом в исследовании когнитивных стратегий, основанных на принятии, является дальнейшее изучение потенциальных клинических и когнитивных факторов, связанных со способностью или невозможностью участия в принятии.

Учитывая тот факт, что в последнее время внимание сконцентрировано на видах интервенции по лечению депрессии, основанных на принятии, важно выявлять лиц, которые могут испытывать трудности при обучении принятию для того, чтобы врачи и исследователи могли разрабатывать интервенции для оказания помощи при преодолении препятствий к обучению принятию или для того, чтобы этим лицам предлагались другие интервенции. Настоящее исследование было разработано с целью воссоздания и углубления наших предыдущих исследований, причем его цель была двоякой. Первой целью было исследование клинических и когнитивных прогностических факторов той степени, в которой участники были способны принять участие. Потенциальными прогностическими факторами были измерительные инструменты, связанные с метакогнитивными установками по отношению к опыту и текущей симптоматике (тревожность, депрессия). Сегал и соавторы [8] приводят описание того, как люди, испытавшие «ужасность» депрессии, могут осуществлять попытки избегания или ухода от депрессии в моменты потенциального возникновения рецидива депрессии. По этой причине было выдвинуто предположение о том, что люди, которые не смогли участвовать в принятии, продемонстрировали бы более негативные установки по отношению к печали и меньше установок принятия до изучения метакогнитивной техники.

Предполагалось, что текущие симптомы, включая депрессию и тревожность, также могут оказывать влияние на способность участия в принятии. Исходя из теории о том, что люди, которые вылечились от депрессии, склонны придерживаться негативных убеждений о негативных эмоциональных состояниях, было выдвинуто предположение о том, что активные симптомы депрессии могут оказывать отрицательное влияние на способность к принятию негативного настроения. Кроме того, тревожность является общим коморбидным фактором с депрессией, а также появляются новые свидетельства того, что люди, страдающие тревожными расстройствами, также имеют негативные метакогнитивные убеждения в том, что касается эмоциональных состояний. [14] Поэтому было высказано предположение о том, что тревожность также может мешать способности к принятию негативного аффекта.

Вторая цель настоящего исследования состояла в том, чтобы изучить влияние принятия на вызываемое негативное настроение и на метакогнитивные установки по отношению к печали. Теория указывает на то, что принятие должно привести к сокращению продолжительности переживания негативного настроения у лиц, ранее страдавших от депрессии. Поскольку это предположение подтверждено результатами наших предыдущих экспериментальных исследований, была выдвинута гипотеза о том, что лица, которые были не в состоянии участвовать в принятии, дольше демонстрировали бы негативное настроение после вызываемого настроения по сравнению с участниками, которые оптимально участвовали в принятии. У лиц, обученных принятию переживаний печали и участвовавших в непосредственном опыте принятия, также должна уменьшаться вероятность проявления негативных метакогнитивных установок по отношению к переживаниям печали и повышаться вероятность проявления установки принятия. [1] Таким образом, была выдвинута гипотеза о том, что участники, которые были в состоянии оптимально участвовать в непосредственном опыте принятия, продемонстрировали бы повышенную вероятность принятия по отношению к депрессивному опыту и пониженную вероятность проявления негативных и позитивных установок по отношению к негативным переживаниям после применения метакогнитивной техники, в то время как те лица, которые были неспособны участвовать в принятии, не продемонстрировали бы никаких изменений в своих метакогнитивных установках.

 

МЕТОДЫ

УЧАСТНИКИ

Для проведения исследования было набрано восемьдесят два человека. К критериям включения для участия относились статус взрослого человека (возраст от 18 до 65 лет) и соответствие критериям диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам — IV — пересмотренный текст [DSM-IV-TR] [15] по имевшему место в прошлом большому депрессивному расстройству, как определено едиными критериями, указанными Франком и соавторами [16] по «ремиссии» или «выздоровлению» от большого депрессивного расстройства. Ремиссия определялась как период неудовлетворения критериям большого депрессивного расстройства в течение более 2 недель, а также оценки менее 13 баллов по шкале оценки депрессий Бека — второе издание [BDI-II]. [17] С другой стороны, для того, чтобы испытуемый отвечал критериям выздоровления, у него должны были отсутствовать соответствующие симптомы в течение периода более 6 месяцев, причем эти критерии считаются более строгими. В настоящее исследование были включены как находящиеся в ремиссии, так и излечившиеся от депрессии лица, поскольку ремиссия отражает возможность того, что лица, ранее пережившие депрессию, по-прежнему страдают от слабо выраженных симптомов и, следовательно, подвержены рецидиву. К опирающимся на выводы Тисдейла и соавторов [18] и Сингера и Добсона [12] критериям исключения относились: (1) наличие в анамнезе сведений об эпизодах мании или гипомании в прошлом (поскольку это свидетельствовало бы о наличии у испытуемого биполярного расстройства, а не большого депрессивного расстройства), (2) наличие в анамнезе сведений о шизофрении или шизоаффективном расстройстве, (3) злоупотребление психоактивными веществами в настоящий момент, расстройство пищевого поведения или обсессивно-компульсивное расстройство, а также (4) органическое психическое расстройство или первазивное расстройство развития.

 

ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Структурированное клиническое интервью для диагностики. Структурированное клиническое интервью для диагностики-I [SCID-I] [19] – это полуструктурированное интервью для постановки диагноза оси I по DSM-IV-TR. Для обеспечения согласия между экспертами опытный эксперт просмотрел 12 интервью SCID. Согласие между экспертами составило 100%.

Шкала оценки депрессии Бека — вторая редакция. Шкала оценки депрессии Бека — вторая редакция BDIII [17] представляет собой самозаполняемый опросник, содержащий 21 вопрос. При помощи этого опросника осуществляется оценка текущих уровней депрессивной симптоматики. BDI-II демонстрирует отличную внутреннюю согласованность (α по Кронбаху = 0,93) и устойчивость результатов повторного тестирования [r = 0,93]. [17]

Шкала оценки тревожности Бека. Шкала оценки тревожности Бека [BAI] [20] – это самооценочная шкала, содержащая 21 пункт. При помощи этой шкалы оценивается текущий уровень тревожности участников. У BAI отличная внутренняя согласованность (α по Кронбаху = 0,92) и очень хорошая устойчивость результатов повторного тестирования [r = 0,75]. [20]

Шкала установок по отношению к отрицательному опыту. Шкала установок по отношению к отрицательному опыту [ATNES] [12] была создана для целей предыдущего исследования, поскольку в тот момент, когда разрабатывалось настоящее исследование, не было достоверного или надежного измерительного инструмента для депрессивных переживаний (т. е. состояния негативного настроения). В ATNES имеются три под-шкалы с 5 вопросами, посредством которых осуществляется измерение позитивных и негативных убеждений о депрессивных переживаниях и принятии негативных переживаний.

Под негативной установкой понималось убеждение в том, что руминация является полезной стратегией преодоления трудностей (к примеру, «Когда я много думаю о своих переживаниях печали, это помогает мне справиться с печалью», «Когда я много думаю о своих проблемах, это помогает мне найти ответы о том, как справиться с ними», а также «Когда у меня начинается депрессивное состояние, концентрация внимания на этих чувствах помогает мне осмыслить их»). Под негативной установкой понималось убеждение в том, что депрессивные переживания неуправляемые и вредные, что они приводят к попыткам сознательного контроля мышления (к примеру, «Безопаснее избегать негативных мыслей и чувств», «Когда случается что-то плохое, я пытаюсь избегать и контролировать депрессивные мысли, которые приходят ко мне в голову», «Я предпочитаю отвлекаться от депрессивных мыслей и чувств»). Под установкой принятия понималось убеждение в том, что к переживанию можно подойти без оценочных суждений (к примеру, «Концентрировать внимание на настоящем моменте полезно для уменьшения депрессивных переживаний», «Допустимо чувствовать себя подавленным время от времени», а также «Я считаю, что негативные мысли и чувства – это просто проходящие события, которые происходят в сознании»).

Отношение к негативному опыту оценивалось по пятибалльной шкале следующим образом: 1 — сильно не согласен, 2 – не согласен, 3 — нейтральное отношение, 4 — согласен и 5 — полностью согласен. Общая оценка позитивной установки, негативной установки и установки принятия была определена исходя из ответов на каждый набор вопросов. Коэффициент Кронбаха для выборки из 80 вылечившихся лиц, ранее страдавших от депрессии, составил 0,76 для позитивных установок, 0,67 для негативных установок и 0,53 для установки принятия. [12]

Визуальная аналоговая шкала. Участники оценивали степень своего негативного настроения с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS), ставя косую черту вдоль линии 10 см. На одном конце VAS было представлено значение «0» с дескриптивным словом «позитивный» и «10» на другом конце с дескриптивным словом «негативный». Шкала VAS использовалась в предыдущих исследованиях по вызыванию негативного настроения. [13]

 

АЛГОРИТМ ОБУЧЕНИЯ

Потенциальные участники были набраны из программ психического здоровья взрослых людей в области Калгари и рядовых представителей общественности. Предоставив информированное согласие, лица выполнили предварительную оценку при помощи визуальной аналоговой шкалы. Затем их опросили по SCID, и они заполнили опросник «Шкала оценки депрессии Бека» (BDI-II) с целью определения их пригодности для участия. Была собрана демографическая информация, а также текущая и прошлая история лечения. Участники, которые не отвечали критериям пригодности, заслушали отчет, после чего их поблагодарили за интерес в участии. Участники, которые отвечали критериям отбора, но не отвечали критериям исключения, впоследствии выполнили предварительную оценку настроения при помощи визуальной аналоговой шкалы, а также прошли исследование при помощи инструментов для измерения потенциальных прогностических факторов принятия, BAI и ATNES.

Затем участникам были даны указания по принятию в форме словесной инструкции, разработанной для предыдущего экспериментального исследования [подробное описание алгоритма обучения см. в Singer and Dobson / Сингер и Добсон [12]]. Длительность периода обучения составила приблизительно 10 минут. Участникам также была выдана карточка-шпаргалка, на которой было приведено четыре или пять утверждений, напоминавших им о том, как участвовать в принятии. Участников научили доводить свое осознание до настоящего момента. Их попросили регистрировать свои мысли и чувства, позволить им присутствовать в данный момент и просто осознавать их присутствие. [8] В частности, им были даны указания «принять этот опыт» и поверить в то, что (принять убеждение о том, что) «печаль является частью человеческого опыта» и «эти мысли в моей голове, вот как обстоят дела сейчас».

Для настоящего исследования была выбрана добровольная процедура вызывания настроения с наивысшей вероятностью вызывания негативного настроения [21]. Она состояла из двух компонентов: 1) воспроизведение музыки, приводящей к переживанию соответствующего настроения и 2) автобиографические воспоминания о событиях, вызывающих негативное настроение. В качестве музыки использовался записанный на скорости вдвое медленнее 5-минутный фрагмент «Адажио-минор», автором которого является композитор Альбинони. Суть задачи по воспоминаниям заключалась в том, что от участников требовалось вспомнить три события, которые заставили их чувствовать себя одинокими, отвергнутыми, пораженными или обиженными. Три события постепенно становились более печальными и более неприятными, причем участники вспоминали их подробно, в деталях: «воспоминания о всем том, что произошло и как они себя чувствовали» [22]. Каждый участник проходил процедуру вызывания настроения поодиночке.

В конце процедуры вызывания настроения экспериментатор возвращался в комнату и просил участников оценить свое настроение при помощи визуальной аналоговой шкалы VAS. Предыдущие исследования показали, что для ранее страдавших от депрессии людей, перешедших в состояние ремиссии, когнитивная уязвимость доступна в тот момент, когда она активируется при помощи негативного настроения [23]. По этой причине, в соответствии с предыдущими исследованиями [cр. Teasdale и Fogarty / Тисдейл и Фогарти [24]], для проверки успешности проведения процедуры вызывания настроения был необходим минимальный отрицательный сдвиг настроения на 2 значения (2 см на линии 10 см), причем в настоящее исследование были включены только те лица, которые отвечали критериям вызывания настроения. Пятнадцать участников не отвечали критериям вызывания настроения, по причине чего они не были включены в окончательный анализ.

67 участников, которые отвечали критериям успешного вызывания настроения, попросили применить навыки, полученные ими в ходе обучения, которое они прошли ранее за 5 минут. Экспериментатор выходил из комнаты, а участники оценивали свое настроение при помощи шкалы VAS каждые 30 секунд, причем в качестве напоминания использовался «звуковой сигнал», воспроизводимый при помощи магнитофона. Два участника не смогли согласованно оценить свое настроение при использовании техники и не были включены в окончательные процедуры анализа. Для того, чтобы гарантировать тот факт, что обучение было проведено надлежащим образом, была адаптирована процедура из стандартных протоколов о мыслях вслух. [25] Участники периодически давали устное описание своих текущих мыслей, когда они занимались манипуляциями и оценивали свое настроение. Эти описания были записаны на аудиопленку и впоследствии расшифрованы.

В конце экспериментальной манипуляции участники выполняли посттест-измерения зависимых переменных, VAS и ATNES. Также была собрана информация о предполагаемой стратегии участников и эффективности стратегии преодоления трудностей. Для того, чтобы оценить эффекты и требуемые характеристики экспериментатора, участникам был задан вопрос касательно их восприятия цели исследования и их мнении о том, насколько заслуживающим доверия был экспериментатор. В частности, их попросили оценить, насколько полезной была техника и насколько внушающим доверие был экспериментатор по 7-балльной шкале Лайкерта. Затем была собрана окончательная оценка, и каждому участнику было предложено вызывание позитивного настроения при помощи воспоминания о счастливом событии [22] в соответствии с предоставленным для проведения исследования Одобрением Этического комитета научного совета. После этой процедуры участников поблагодарили, и они выслушали отчет.

Для того, чтобы подвести итог по процедуре исследования, участники выполнили: (1) скрининг на пригодность (SCID, BDI-II и VAS), (2) предманипуляционные измерения посредством VAS, BAI и ATNES, (3) обучение принятию, после чего последовала оценка при помощи VAS, (4) вызывание настроения с последующей оценкой при помощи VAS с целью определения, было ли у них успешно вызвано соответствующее настроение, (5) использование обучения принятию при оценке настроения каждые 30 секунд посредством VAS и (6) постманипуляционные измерения при помощи VAS и ATNES и их восприятие исследования.

Та степень, в которой участники были привержены выполнению этой задачи, впоследствии была определена посредством независимой оценки обученным экспертом (K.S.D. и S.C., аспирант уровня Ph.D.). [12] Каждое описание оценивалось по степени использования принятия при помощи 7-балльной рейтинговой шкалы (1 = никогда, 3 — иногда, 5 = часто и 7 = всегда). В частности, экспертам было дано указание оценить ту степень, в которой участники придерживались установки, при которой они замечали и принимали настоящий опыт, включая такие заявления, как «Хорошо. Мне грустно. Это мой опыт», «Эти мысли в моей голове, вот как обстоят дела сейчас» и «Я могу принять этот опыт». Экспертам было дано указание, что подтверждение негативного настроения (к примеру, «Я могу справиться с этим переживанием. Оно пройдет») не было примером принятия. На основе данных 20 участников показатель надежности между мнениями экспертов составил 0,80. Один эксперт (S.C.) продолжал оценивать описания.

РЕЗУЛЬТАТЫ

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧАСТНИКОВ ПО ГРУППАМ ПРИНЯТИЯ/НЕПРИНЯТИЯ

Экспериментальное исследование прошли шестьдесят пять участников. Было принято априорное решение использовать граничные баллы для распределения участников по группам принятия/непринятия в соответствии с исследованием Сингер и Добсон [12]. Под группой принятия понимались участники, получившие оценку 5 или более по шкале Лайкерта (что отражает тот факт, что они участвовали в принятии, по крайней мере, большую часть времени), тогда как под группой непринятия понимались участники, получившие оценку 4 или менее. Проверка данных показала, что этот граничный балл соответствовал распределению данных. Для всей выборки в совокупности значение медианы составило 5,0, а среднее значение — 4,46 (SD = 1,90). Шестьдесят процентов выборки (39 участников) были отнесены к группе принятия, а 40 % (26 участников) были отнесены к группе непринятия.

 

ОПИСАТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ВЫБОРКИ

Шестьдесят шесть процентов выборки составляли женщины, причем 92 % были белыми/европеоидами. В общей сложности 43 % выборки были женаты/замужем, а 37 % были одинокими. Двадцать четыре процента получили университетскую степень, а 12 % – аттестат о среднем общем образовании. Сорок три процента были заняты полный рабочий день, а 28 % являлись в тот момент студентами. Девяносто пять процентов выборки находилось в полной ремиссии от депрессии, причем 52 % из них имели три или более предыдущих эпизода депрессии. Шесть участников (9 %) имели на тот момент другое психическое расстройство (т.е. социальная фобия, специфическая фобия, дистимия). Семнадцать процентов участников на тот момент обращались за медицинской помощью, а 37 % на тот момент принимали антидепрессанты. Семьдесят семь процентов выборки ранее проходили лечение медикаментами, а 72 % имели прошлый опыт психотерапии или консультирования. Описательные данные по участникам каждой группы представлены в таблице 1.

Были проанализированы демографические и медицинские информационные переменные для того, чтобы определить, имеются ли какие-либо статистически значимые различия между группами принятия и непринятия. Дисперсионный анализ (ANOVA) использовался в случае с непрерывными переменными, тогда как анализ χ² использовался в случае с категориальными переменными.

Ни по одной из демографических переменных не было никаких существенных различий, ввиду чего в последующих анализах ковариаты (независимые переменные) не использовались.

Были также проанализированы демографические и медицинские информационные переменные для определения наличия каких бы то ни было статистически значимых различий между 15 участниками, у которых не удалось вызвать соответствующее настроение, и теми, у кого оно было успешно вызвано. Также была использована серия однонаправленных ANOVA с целью определения каких бы то ни было первоначальных различий между группами по зависимым переменным (предварительные подшкалы ATNES). Ни один из этих измерительных инструментов не выявил существенных различий между участниками, у которых удалось вызвать настроение, и теми, на кого процедура вызывания настроения не подействовала успешно.

 

ТЕСТ НА ПРЕДМЕТ ТРЕБУЕМЫХ ХАРАКТЕРИСТИК/ВОЗДЕЙСТВИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАТОРА

Была проведена серия ANOVA с целью определения наличия различий между группами по в том, что касается их оценки внушения доверия со стороны экспериментатора и их восприятия полезности техники. Между группами по этим переменным не было никаких значимых различий, из чего можно сделать вывод о том, что, если бы воздействие экспериментатора и требуемые характеристики участников имели место, они были бы эквивалентны между группами принятия и непринятия.

 

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ СПОСОБНОСТИ К УЧАСТИЮ В ПРИНЯТИИ

Среднее значение и среднеквадратическое отклонение для каждой группы по потенциальным прогностическим факторам принятия (BAI, BDI-II и подшкалам ATNES) приведены в таблице 2, а интеркорреляционная матрица прогностических факторов и способности участия в принятии представлены в Таблице 3. Пошаговый логистический регрессионный анализ был выполнен с использованием метакогнитивных переменных и прогностических факторов симптомов. Результатом этого анализа явилось определение статуса «принятие»/»непринятие» (Таблица 4). По причине теоретической значимости метакогнитивных убеждений при принятии было принято решение ввести метакогнитивные переменные на первом этапе, чтобы узнать, смогут ли они предсказать способность к участию в принятии. Когда эти прогностические факторы были введены, только подшкала отрицательных зависимостей ATNES значительно предсказывала статус принятия/непринятия. Однако, когда на втором этапе были введены прогностические факторы симптомов, эта шкала из ATNES также стала незначительным прогностическим фактором статуса группы, и только опросник BAI оказался способен значимо предсказывать статус группы. Когда те же анализы проводились с использованием множественного регрессионного анализа со степенью принятия в качестве непрерывной переменной, эти результаты были воспроизведены с тревожностью как с самым сильным прогностическим фактором принятия. Значения корреляции между прогностическими факторами и степенью принятия приведены в таблице 3.

ВЛИЯНИЕ ПРИНЯТИЯ НА ИНТЕНСИВНОСТЬ НЕГАТИВНОГО НАСТРОЕНИЯ

Оценки настроения по каждой группе за 5-минутный интервал представлены на Рисунке 1. Значимых различий между группами в их настроении не было как до, так и после проведения диагностического интервью. Однако, имелись значимые различия между группами по настроению после получения указаний по принятию (до вызывания негативного настроения), F (1, 63) = 12,86, P < 0,01, что указывает на то, что участники, которые не были способны участвовать в принятии, продемонстрировали повышение показателя негативного настроения сразу после получения указаний по принятию, но до проведения процедуры вызывания настроения.

Повторные измерения ANOVA в 2 группах (принятие в сопоставлении с непринятием) х 11 раз (оценка настроения каждые 30 секунд) проводились с целью определения наличия различий между группами по профилю и тенденциям настроения с течением времени (Рисунок 1). Значения времени по групповому взаимодействию были значимыми, F (10, 630) = 2,03, P < 0,05; как и основной эффект времени, F (10, 630) 545,52, P < 0,001; и основной эффект группы, F (1, 63) = 13,50, P < 0,001.

 

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ АНАЛИЗЫ

Была проведена серия вспомогательных анализов с целью достижения лучшего понимания потенциальных факторов, которые могли бы сделать запутанными результаты, связанные с эффектом принятия негативного настроения. По причине наличия значимого различия между группами повторные измерения ANCOVA в 2 группах (принятие в сопоставлении с непринятием) х 11 раз (оценка настроения каждые 30 секунд) проводились с целью определения наличия различий с оценкой настроения перед проведением процедуры вызывания настроения в качестве ковариата. Значения времени по групповому взаимодействию были значимыми: F (10, 620) 53,43, P < 0,001; как и основной эффект времени F (10, 620) 52,56, P < 0,05; и основной эффект группы, F (1, 62) 54,81, P < 0,05. По причине наличия значимых различий между группами в BAI также проводились повторные измерения ANCOVA, причем BAI использовался в качестве ковариата. Значения времени по групповому взаимодействию были значимыми: F (10, 620) 53,05, P < 0,01; как и основной эффект времени F (10, 620) 512,29, P < 0,001; и основной эффект группы, F (1, 62) 516,54, P < 0,001. Таким образом, ни первоначальные эффекты настроения, ни уровни тревожности не объясняли взаимодействие группы по времени, наблюдаемое в оценках настроения.

ВЛИЯНИЕ ОБУЧЕНИЯ НА ПРИНЯТИЕ МЕТАКОГНИТИВНЫХ УСТАНОВОК

Предманипуляционные и пост-манипуляционные баллы по трем подшкалам ATNES приведены в Таблице 5. Серия повторных измерений группа х время была проведена для того, чтобы определить наличие различий между группами с течением времени на трех уровнях подшкал ATNES. Имело место значимое взаимодействие «время х группа» по установкам принятия, F (1, 63) = 5,91, P < 0,05. Этот результат имел место из-за того, что участники, которые участвовали в принятии, продемонстрировали повышенные метакогнитивные установки принятия после манипуляций по сравнению с теми, кто не принимал участия. Значимых различий между группами по каким-либо другим подшкалам ATNES обнаружено не было.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Цели настоящего исследования состояли в том, чтобы исследовать прогностические факторы способности к участию в принятии печали и исследованию влияния обучения принятию на интенсивность вызванного отрицательного настроения и на метакогнитивные установки у лиц, ранее страдавших от депрессии. Было установлено, что 40 % участников настоящего исследования не отвечали критериям, определенным для успешного участия в принятии. При помощи логистического регрессионного анализа было также установлено, что большее негативное отношение к негативному опыту и повышенному беспокойству предсказывает более низкую способность участия в принятии печального настроения, причем тревожность является более мощным прогностическим фактором. Кроме того, лица, способные к применению когнитивного стиля принятия, продемонстрировали более короткую продолжительность своего негативного настроения и повышение установок принятия после тестирования по сравнению с группой непринятия. Эти результаты были обнаружены в контексте экспериментального проекта с использованием имевшихся процедур оптимизации внутренней валидности.

Вывод о том, что 40 % участников были не в состоянии участвовать в принятии свидетельствует о том, что значительная часть ранее страдавших от депрессии людей, которых обучили принятию в ходе короткого учебного занятия, будут прикладывать немалые усилия для использования данной техники. Кроме того, эти результаты показывают, что методологические процедуры необходимы для оценки степени приверженности экспериментальным исследованиям когнитивной уязвимости, так как нельзя предположить, что простое прохождение процедуры даст требуемый эффект. В самом деле, эти результаты указывают на то, что другим исследователям и клиницистам, использующим интервенцию принятия, возможно, потребуется определить и применять априорные критерии успеха для того, чтобы гарантировать тот факт, что участники действительно будут использовать эту технику. В порядке наблюдения можно отметить, что, что большая часть участников, которые не отвечали критериям успешного использования принятия, вместо этого использовали то, что можно было бы назвать «ободрением», которое состояло из вербализации, отражавшей осознание негативного опыта с попытками минимизировать, вытерпеть или попытаться преодолеть его. Таким образом, в ходе размышлений вслух они делали такие заявления, как «Все в порядке, я могу справиться с этим переживанием» или «Я могу вытерпеть негативное настроение». В настоящем исследовании не было возможности оценить, смогли ли участники изменить свои метакогнитивные реакции на более полную установку принятия со временем или после повторного обучения. Возможность того, что некоторые участники, обученные принятию, вместо этого используют ободрение, представляет собой интересный вопрос сам по себе. Его изучение можно продолжить в рамках других исследований.

Рисунок 1. Влияние группы на интенсивность вызванного негативного настроения. Более высокие баллы указывают на большую выраженность подавленного настроения. SCID — структурированное клиническое интервью для постановки диагноза.

Результаты настоящего исследования предоставляют доказательства касательно факторов, связанных с отношением к принятию. Тревожность препятствует способности участвовать в принятии, а для оптимального участия в метакогнитивном принятии печали может потребоваться спокойное психическое состояние. В ходе официального обучения осознанности участники обращают внимание на свое дыхание [8,26], что, вероятно, помогает им в достижении данного спокойного состояния сознания. В настоящем исследовании мы исследовали когнитивный стиль принятия без учета фокуса на дыхании. Имеется вероятность того, что негативное влияние тревожности могло было бы уменьшено, если бы в обучении были задействованы элементы дыхания, которые используются в более официальной практике осознанности. В тех случаях, когда тревожность использовалась в качестве ковариата во вспомогательных анализах, эффект принятия негативного настроение оставался значительным.

Лица, которые с трудом участвовали в принятии, продемонстрировали более негативное отношение к негативному опыту, тем самым подтвердив убеждения более крупного масштаба о том, что депрессивные переживания вредны, ввиду чего их следует избегать. Эти результаты согласуются с теорией обработки информации, в которой выдвинуто предположение о том, что лица, которые отрицательно оценивали метакогнитивную установку к печали, были вынуждены избегать чувства печали и использовать руминацию в ошибочной попытке предотвратить эскалацию негативного настроения. [1] Наши выводы показывают, что участники, которые одобрили более негативные метакогнитивные установки, с меньшей вероятностью были склонны участвовать в принятии.

По сравнению с участниками, которые оптимально принимали участие, лица, которые не смогли придерживаться принятия, продемонстрировали более негативное настроение сразу после обучения принятию, но до вызывания настроения. Поиск различий перед вызыванием настроения является несколько неожиданным, причем непонятно, почему возникло это различие между группами. Одной из возможных причин этой различия между группами является то, что обучение принятию действовало как подверженность воздействию негативного опыта для участников, которые обычно склонны избегать связанных с депрессией когниций и демонстрируют негативное отношение к негативному опыту, что приводит к кратковременному увеличению их печального настроения перед вызыванием настроением. При ковариации (поиске независимых переменных) для оценки настроения перед вызыванием настроения возникла аналогичная картина результатов; участники, которые оптимально участвовали в принятии, продемонстрировали более короткую продолжительность негативного настроения по сравнению с теми, кто не смог использовать принятие.

Вывод о том, что участники, участвовавшие в принятии, в значительной степени уменьшили свое негативное настроение и повысили уровень своей установки принятия, согласуется с теорией обработки информации [1], в которой выдвигается предположение о том, что состояние метакогнитивной осведомленности и принятия могло повлиять на негативное настроение и изменить установки вылечившихся от депрессии лиц по отношению к печали. В частности, предполагается, что осознание и принятие препятствуют обработке путем руминации и предотвращают эскалацию слабо выраженных состояний падения настроения до более тяжелой степени депрессии. Эти выводы также обеспечивают предварительную экспериментальную поддержку предлагаемого механизма, лежащего в основе MBCT, смысл которого состоит в том, что использование принятия может снизить воздействие негативного настроения у людей, подверженных рецидиву.

Несмотря на сильные стороны настоящего исследования, существует несколько ограничивающих факторов, которые требуют рассмотрения. Несмотря на то, что настоящее исследование было разработано с целью повышения внутренней достоверности, методология ограничивает внешнюю обоснованность исследования [27]. К примеру, мы использовали процедуру вызывания настроения, суть которой заключалась в необходимости вспомнить три личных события. Неизвестно, смогут ли люди лучше участвовать в принятии спонтанного, естественного настроения. Кроме того, мы использовали процедуру «добровольного/сознательного» вызывания настроения для того, чтобы довести до максимума вероятность успешного вызывания негативного настроения. Одним из потенциальных ограничивающих факторов такого вызывания настроения являются требуемые характеристики [21], несмотря на то, что в той мере, в которой присутствовали требуемые характеристики, они, по-видимому, имеются между обеими группами в одинаковой степени. Классификация групп принятия/непринятия осуществлялась на основе одного граничного балла с целью обеспечения соответствия нашему предыдущему исследованию, и неизвестно, как этот граничный балл обобщает использование принятия в других условиях. Также утверждалось, что состояние осознанности многогранно, причем для него характерны такие аспекты как описание, осознание, отсутствие оценочных суждений и нереактивность. [28] Категоризация групп в настоящем исследовании также была основана на одном критерии оценки, ввиду чего мы не смогли оценить потенциальные многогранные аспекты состояния принятия. Кроме того, подшкалы ATNES продемонстрировали только внутреннюю согласованность от низкой до умеренной. Использование опросника с определенной достоверностью и надежностью могло бы повысить наши результаты. Наконец, обучающее занятие было относительно коротким и включало в себя только один сеанс обучения принятию. В случае проведения повторных учебных занятий у большего процента участников имеется возможность пройти обучение и участвовать в принятии.

Несмотря на вышеуказанные ограничивающие факторы, результаты настоящего исследования могут иметь значение для клинической практики и направлений будущих исследований. Мы предоставляем предварительное экспериментальное подтверждение того, что значительная доля лиц, ранее переживших депрессию, будет испытывать трудности с достижением состояния метакогнитивной осведомленности и принятия. Наши выводы также свидетельствуют о том, что тревожность, в частности, может препятствовать способности лиц к развитию принятия подавленного настроения. Несмотря на то, что установки по отношению к негативным переживаниям не так значимы, как роль тревожности, они также сказались на способности участвовать в принятии. Эти результаты свидетельствуют о том, что внимание к и, возможно, некоторое устранение дефектов, связанных как с тревожностью, так и с негативными установками по отношению к негативным переживаниям, могут быть полезными видами интервенции перед обучением метакогнитивному принятию. Настоящее исследование показало, что, несмотря на то, что принятие можно изучать экспериментально, крайне важно использовать процедуры, определяющие степень участия участников в принятии.

Настоящее исследование поддается воспроизведению, при условии применения самых последних и более обоснованных с психометрической точки зрения опросников, которые были разработаны для оценки многогранного характера принятия и осознанности [28]. ATNES также следует усовершенствовать и доработать до того, как его начнут использовать в последующих исследованиях. Дальнейшие экспериментальные исследования по обучению принятию также должны воспроизводить эти результаты при помощи различных условий вызывания настроения. Исследование, в котором изучается степень, в которой ранее страдавшие от депрессии лица могут участвовать в принятии, находясь в спонтанном негативном настроении, могло бы коснуться вопросов, связанных со способом, при помощи которого люди обрабатывают информацию в ходе естественно возникающей дисфории. Наконец, в дальнейших исследованиях следует изучить вопрос о том, может ли способность участвовать в принятии, даже в контексте экспериментальной методологии, прогнозировать рецидив депрессии в рамках продольного исследования.

Выражение признательности. Настоящее исследование было проведено при поддержке гранта Канадских институтов исследований в области здравоохранения, за что авторы выражают свою особую благодарность. Мы также благодарны Аманде Эпп и Стефани Кассин за их помощь. Запросы на перепечатку второго автора следует отправлять на Кафедру психологии, Университет Калгари, Канада, T2N 1N4, Альберта, Калгари (Department of Psychology, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada T2N 1N4).

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Teasdale JD, Segal Z, Williams JMG. How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behav Res Ther 1995;33:25–39. / Тисдейл, Дж.Д., Сигал, З., Уильямс, Дж.М.Г. Каким образом когнитивная терапия предотвращает рецидивы депрессии и почему должно помогать обучение контролю при помощи внимания (осознанности)? Behav Res Ther 1995;33:25–39.
2. Nolen-Hoeksema S, Morrow J. A prospective study of depression and distress following a natural disaster: the 1989 Loma Prieta earthquake. J Pers Soc Psychol 1991;61:105–121. / Нолен-Хоексема, С., Морроу, Дж. Перспективное исследование депрессии и дистресса, являющихся последствиями стихийного бедствия: землетрясение Лома Приета 1989 г. J Pers Soc Psychol 1991;61:105–121.
3. Spasojevic J, Alloy LB. Rumination as a common mechanism relating depressive risk factors to depression. Emotion 2001;1:25–37. / Спрасойевич, Дж., Аллой, Л.Б. Руминация как общий механизм, связывающий депрессиные факторы риска с депрессией. Emotion 2001;1:25–37.
4. Watkins E, Baracaia SB. Why do people in dysphoric moods ruminate? Pers Individual Differences 2001;30:723–734. Lyubormirsky S, Nolen-Hoeksema S. Effects of self-focused rumination on negative thinking and interpersonal problem solving. J Pers Soc Psychol 1995;69:176–190. / Уоткинс, Э., Баракайя, С.Б. Почему люди в дисфорическом состоянии склонны предаваться руминации? Pers Individual Differences 2001;30:723–734. Любомирский С., Нолен-Хоексема С. Влияние сконцентрированной на самом себе руминации на негативное мышление и решение межличностных проблем. J Pers Soc Psychol 1995;69:176–190.
5. Hayes SC. Acceptance and commitment therapy. In: Hayes SC, Follette VM, Linehan MM, editors. Mindfulness and acceptance: expanding the cognitive behavioral tradition. New York: Guilford Press; 2004:1–29. / Хэйс, С.К. Принятие и недобровольная госпитализация лечение. В источнике: Хэйс С.К., Фоллетт, В.М., Линехан М.М., редакторры. Психическая вовлечённость и принятие: расширение когнитивно-поведенческой традиции. Нью-Йорк: Гилфорд Пресс; 2004 г.: с. 1-19.
6. Linehan MM, Cochrane BN, Kehrer CA. Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. In: Barlow DH, editor. Clinical handbook of psychological disorders (3rd ed.). New York: Guilford Press; 2001:470–522. / Линехан, М.М. Кокрэн, Б.Н., Керер, К.А. Диалектическая поведенческая терапия для лечения пограничного расстройства личности. В источнике: Барлоу Д.Х., редактор. Клиническое руководство по психическим расстройствам (3-е изд-е). Нью-Йорк: Гилфорд Пресс; 2001 г.: с. 470-522.
7. Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: a new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press; 2002. / Сигал, З.В., Уильямс Дж.М.Г., Тисдейл, Дж.Д. Когнитивная терапия на основе психической вовлечённости для лечения депрессии: новый подход к предотвращению рецидива. Нью-Йорк: Гилфорд Пресс; 2002 г.
8. Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, Ridgeway VA, Soulsby JM, Lau MA. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000;68:615–623. / Тисдейл, Дж.Д., Сигал, З.В., Уильямс, Дж.М., Риджуэй, В.А., Соулсби, Дж.М., Ло, М.А. Предотвращение рецидива/повторения большого депрессивного расстройства при помощи когнитивной терапии на основе психической вовлечённости. J Consult Clin Psychol 2000;68:615–623.
9. Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Consult Clin Psychol 2004;72:31–40. / Ма С.Х., Тисдейл Дж.Д. Когнитивная терапия на основе психической вовлечённости для лечения депрессии: повторение и изучение дифференциальных эффектов предотвращения рецидива. J Consult Clin Psychol 2004;72:31–40.
10. Chambless DL, Ollendick TH. Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annu Rev Psychol 2001;52:685–716. / Чамблесс, Д.Л., Оллендик, Т.Х. Эмпирически обоснованные психологические интервенции: противоречия и доказательства. Annu Rev Psychol 2001;52:685–716.
11. Singer AR, Dobson KS. An experimental analysis of the cognitive vulnerability to depression. Behav Res Ther 2007;45:563–575. / Сингер А.Р., Добсон, К.С. Экспериментальный анализ когнитивной уязвимости депрессиии. Behav Res Ther 2007;45:563–575.
12. Watkins E, Teasdale JD, Williams RM. Contextual questions prevent mood primes from maintaining experimentally induced dysphoria. Cognition & Emotion 2003;17:455–475. / Уоткинс, Э., Тисдейл, Дж.Д., Уильямс, Р.М. Контекстуальные вопросы предотвращают нахождение искусственно стимулированного настроения в экспериментально вызванном дисфорическом состоянии. Cognition & Emotion / Когниции и эмоции 2003;17:455–475.
13. Orsillo SM, Roemer L, Block Lerner J, Tull MT. Acceptance, mindfulness and cognitive behavioral therapy. In: Hayes SC, Follette VM, Linehan MM, editors. Mindfulness and acceptance: expanding the cognitive behavioral tradition. New York: Guilford Press; 2004:66–95. / Орсилло, С.М., Ремер, Л., Блок Лернер, Дж., Тулл, М.Т. Принятие, психическая вовлечённость и когнитивно-поведенческая терапия. В источнике: Хэйс. С.К., Фоллетт В.М., Линехан М.М., редакторы. Психическая вовлечённость и принятие: расширение когнитивно-поведенческой традиции. Нью-Йорк: Гилфорд Пресс; 2004 г.: с. 66-95.
14. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual (4th ed. text revised). Washington: Author; 2000. / Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство (4-е изд-е, с отредактированным текстом). Вашингтон: Автор; 2000 г.
15. Frank E, Prien RF, Jarrett RB, Keller MB, Kupfer DJ, Lavori PW. Conceptualization and rationale for consensus definition of terms in major depressive disorder: remission, recovery, relapse and recurrence. Arch Gen Psychiatry 1991;48:851–855. / Фрэнк, Э., Приен, Р.Ф., Джарретт, Р.Б., Келлер, М.Б., Купфер, Д.Дж., Лавори, П.У. Концептуализация и обоснование обобщённого определения терминов, связанных с большим депрессивным расстройством: ремиссия, излечение, рецидив и повторение. Arch Gen Psychiatry 1991;48:851–855.
16. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Beck depression inventory (2nd Ed.). San Antonio, CA: The Psychological Corporation; 1996. / Бэк А.Т., Стир Р.А., Браун Г.К. Шкала оценки депрессии Бека (2-е изд-е). Сан Антонио, Калифорния: Психологическая корпорация; 1996 г.
17. Teasdale JD, Moore RG, Hayhurst H, Pope M, Williams S, Segal ZV. Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression: empirical evidence. J Consult Clin Psychol 2002;70:275–287. / Тисдейл Дж.Д., Мур Р.Г., Хэйхерст Х., Поуп М., Уильямс С., Сигал З.В. Метакогнитивная осознанность и предотвращение рецидива депрессии: эмпирические доказательства. J Consult Clin Psychol 2002;70:275–287.
18. First MB, Spitzer RL, Gibbons M, Williams JBW. Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders. New York: Biometrics Research Department; 1997. / Ферст М.Б., Спитцер Р.Л., Гиббонс М., Уильямс Дж.Б.У. Структурированное клиническое интервью для расстройств оси I по DSM-IV. Нью-Йорк: Отдел биометрических исследований; 1997 г.
19. Beck AT, Steer RA. Beck anxiety inventory. San Antonio, CA: The Psychological Corporation; 1996. / Бэк А.Т., Стир Р.А. Шкала оценки тревожности Бека. Сан Антонио, Калифорния: Психологическая корпорация; 1996 г.
20. Westermann R, Spies K, Stahl G, Hesse FW. Relative effectiveness and validity of mood induction procedures: a meta-analysis. Eur J Soc Psychol 1996;26:557–580. / Уэстерманн Р., Спайс К., Стол Г., Гессе Ф.У. Относительная эффективность и валидность процедур вызывания настроения: мета-анализ. Eur J Soc Psychol 1996;26:557–580.
21. Martin M. On the induction of mood. Clin Psychol Rev 1990;10:669–697. / Мартин М. О вызывании настроения. Clin Psychol Rev 1990;10:669–697.
22. Segal ZV, Ingram RE. Mood priming and construct activation in tests of cognitive vulnerability to unipolar depression. Clin Psychol Rev 1994;14:663–695. / Сигал З.В., Ингрэм Р.Э. Стимулирование настроения и активация конструктов в тестах на когнитивную уязвимость при униполярной депрессии. Clin Psychol Rev 1994;14:663–695.
23. Teasdale JD, Fogarty SJ. Differential effects of induced mood on retrieval of pleasant and unpleasant events from episodic memory. J Abnorm Psychol 1979;88:248–257. / Тисдейл Дж.Д., Фогарти, С.Дж. Дифференциальные эффекты вызванного настроения на извлечение воспоминаний о приятных и неприятных событиях из эпизодической памяти. J Abnorm Psychol / Журнал патопсихологии 1979;88:248–257.
24. Ericsson KA. Protocol analysis: verbal reports as data. Cambridge, MA: MIT Press; 1993. / Эрикссон К.А. Анализ протоколов: вербальные отчеты как данные. Кэмбридж, Массачусетс: МИТ Пресс; 1993 г.
25. Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: the program of the stress reduction clinic at the University of Massachusetts Medical Center. New York: Dell; 1990. / Кабат-Зинн Дж. Полноценное переживание катастрофы: программа клиники уменьшения стресса в университете Массачусетского медицинского центра. Нью-Йорк: Делл; 1990 г.
26. Kazdin AE. Research design in clinical psychology (4th ed.). Boston, MA: Allyn & Bacon; 2003. / Каздин А.Э. Планирование исследований в клинической психологии (4-е изд-е). Бостон, Массачусетс: Эллин энд Бэйкон; 2003 г.
27. Baer RA, Smith GT, Hopkins J, Krietemeyer J, Toney L. Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment 2006;13:27–45. / Баэр Р.А,, Смит Г.Т., Хопкинс Дж., Криэтмейер Дж., Тоуни Л. Использование самоотчетных методов оценки для изучения аспектов психической вовлеченности. Assessment / Оценка 2006;13:27–45.

Перевод: Ласкова Ю.О.