Авторы: A.T. Beck, E.A.P. Haigh

Научный редактор перевода: Дмитрий Викторович Ковпак

Редакторы перевода: Альберт Муртазин, Алексей Ёжиков

Перевод: Альберт Муртазин

Ключевые слова: когнитивная теория, когнитивная терапия, общие когнитивные процессы, специфичность когнитивного содержания, искажения обработки информации, психопатология, теория схем

Аннотация

В течение более 50 лет когнитивная модель Бека лежит в основе научно-обоснованного подхода к концептуализации и лечению психологических расстройств. Генеративная когнитивная модель представляет собой набор общих принципов, которые могут быть применены ко всему спектру психологических расстройств. Обновленная теоретическая модель является основой для решения важных вопросов, касающихся феноменологии расстройств, оставшихся без объяснения в предыдущих версиях оригинальной модели. Новые дополнения к теории включают непрерывность адаптивной и дезадаптивной функций, двойную обработку информации, активацию схем и работу с фокусом внимания. Модель включает в себя теорию режимов, организацию схем, относящихся к ожиданиям, оценке себя, правилам и воспоминаниям. В дополнение к новой теоретической модели описана соответствующая ей практическая модель, которая является образцом для концептуализации конкретного расстройства и случая. Фокусировка на убеждениях помогает дифференцировать расстройства и определять цели лечения. Также в статье описаны различные виды интервенций.

Введение

Ранний период развития когнитивного подхода к психологическим проблемам и клиническим расстройствам связан с клиническими наблюдениями когнитивных искажений при депрессии (Beck, 1963). Эти наблюдения позволили сформулировать концептуальную модель депрессии, в рамках которой убеждения, включенные в когнитивные структуры, названные схемами (Piaget & Warden, 1926), играют центральную роль в развитии депрессии и других расстройств (Beck, 1964, 1967). Сформированная таким образом когнитивная модель была развита и применена к другим расстройствам, были показаны различия в содержании убеждений для многих расстройств. В ходе дальнейшего совершенствования модели Бек ввёл концепцию режимов. Режим — сложная организация схем, которые могут относиться к ожиданиям, оценке себя, правилам и воспоминаниям (Beck, 1996). Расстройства были собраны в режимы, например, депрессивный режим, тревожный режим и т.д. Однако некоторые особенности психологических расстройств всё ещё требовали объяснения. Кроме того, в предыдущих работах Бека не учитывались цели, нормальные адаптационные механизмы и механизмы активации и деактивации схем. Также эта модель не подходила для объяснения биполярного расстройства и эндогенной депрессии.

Генеративная когнитивная модель (ГКМ) имеет несколько важных инноваций относительно исходной теоретической модели:

а) преемственность между адаптацией и дезадаптацией; 

b) концепция активации схемы; 

c) интеграция концепции двойной обработки информации в модель; 

d) концепция раннего обнаружения и ориентации входящих стимулов при обработке информации с помощью относительно грубых схем (протосхем); 

е) обработка жизненно важных стимулов специализированными первичными схемами;

f) расширенная теория режимов, которая является теоретической основой для объяснения эпизодов мании и эндогенной депрессии.

ГКМ включает в себя теоретическую и практическую клиническую модель. Теоретическая модель является последовательным представлением того, что лежит в основе психопатологии (например, дезадаптивные функции, приводящие к формированию симптомов). Теоретическая модель предлагает гипотезы, которые могут быть протестированы в клинической модели. Теоретическая модель стала основой практической модели для определения психологической конфигурации конкретного расстройства, концептуализации случая и выбора из множества видов интервенций. Некоторые интервенции весьма специфичны для конкретной проблемы, в то время как другие могут быть использованы для широкого спектра расстройств.

Генеративная когнитивная модель

ГКМ обеспечивает теоретическую основу для понимания общих когнитивных процессов в психопатологии, учитывая при этом уникальные особенности конкретных расстройств. ГКМ формулирует взаимосвязь между когнитивными, поведенческими процессами и другой симптоматикой и определяет, как общие процессы приводят к дифференциации расстройств. Наконец, ГКМ полезна для концептуализации и лечения целого ряда психопатологий, а также облегчает внедрение когнитивно-поведенческих методов в рутинную медицинскую практику.

ГКМ рассматривает повседневные психологические проблемы и клинические расстройства как акцентуацию нормального адаптивного функционирования. Разница между адаптацией и психологическими расстройствами в значительной степени количественная. Нормальное адаптивное функционирование переходит в дезадаптивное, по-видимому, при преувеличении искажений, которые встречаются и при нормальной обработке информации. Негативные искажения обычно преувеличивают угрозу или трудности, в то время как положительные искажения преувеличивают вознаграждение за активную деятельность. 

Когнитивные схемы, определяемые как сформированные внутри личности репрезентации стимулов, идей или опыта (Beck, 1967), управляют системами обработки информации (первичная, или автоматическая обработка, и рефлексивная обработка). Когда схема активируется, значение события выводится из убеждения и взаимодействует с другими когнитивными, аффективными, мотивационными и поведенческими паттернами. Убеждения существуют в диапазоне от адаптивных до дезадаптивных и могут быть условными или абсолютными. Когда искажение превышает встроенный адаптивный уровень, это увеличивает вероятность того, что у человека возникнет субклиническое или клиническое расстройство.

Адаптация и обработка информации

Когда человек испытывает стресс из-за психологических проблем или заболеваний, мы обращаем внимание на такие симптомы, как тревога или подавленное настроение (Ingram, 1990). Чтобы понять, как возникают эти симптомы, нужно рассмотреть более широкую перспективу. Тревожные реакции и расстройства можно рассматривать в широком контексте адаптации. Когда мы хорошо адаптируемся к жизненным ситуациям, наша способность выполнять различные роли не нарушается ошибками в мышлении, эмоциональный дистресс соразмерен нашим реальным проблемам, а наши поведенческие стратегии скорее облегчают, чем препятствуют достижению наших целей. Наши когнитивные, аффективные, мотивационные и поведенческие паттерны функционируют для удовлетворения основных потребностей и снабжают нас стратегиями защиты от физического или психологического вреда. Аффективная система формирует эмоциональную структуру нашей жизни: привязанность для налаживания и поддержания отношений, удовольствие для поощрения важной для нас деятельности, тревогу для предупреждения об опасности, грусть для переживания потери или поражения, гнев для отстаивания наших границ.

Когда активация этих адаптационных систем несоразмерна жизненным событиям, мы испытываем психологические проблемы разного уровня, вплоть до диагностированного психологического расстройства. Психологические расстройства, такие как депрессия или тревожные расстройства, представляют собой гиперболизацию нормальных адаптивных функций. Мы полагаемся на широкий спектр адаптивных стратегий в нашей повседневной жизни: избегаем или уходим от текущих проблем, с которыми не готовы иметь дело; избегаем ситуаций, угрожающих жизни; беспокоимся о проблеме, пока не найдем решение; отказываемся от действий при неразрешимых трудностях. Эти адаптивные стратегии становятся дисфункциональными при ненадлежащем или чрезмерном использовании для решения клинических проблем. Континуум от адаптивных поведенческих реакций до клинических расстройств проявляется от адаптивного избегания опасных ситуаций до фобий, от необходимой гигиены до компульсивного мытья рук, от осторожности до торможения и тревоги в социальных отношениях, от ухода в себя до депрессии из-за расставания, от разумной озабоченности по поводу необъяснимой боли в теле до ипохондрии.

Что превращает нормальные адаптивные реакции в расстройства? Мы считаем, что причиной является неправильная обработка информации, которая может искажать реальные события. Когда информация после обработки становится неверной, паттерны человека (аффективные, мотивационные, поведенческие) больше не функционируют адаптивным образом. Ошибки могут привести к другим когнитивным искажениям (например, искажениям в интерпретации, внимании, памяти), чрезмерному или неадекватному аффекту и дезадаптивному поведению. Например, ошибочная или преувеличенная интерпретация угрозы приведет к неуместному или чрезмерному беспокойству и избеганию (Clark & Beck, 2011).

Искаженная система обработки информации влияет не только на тип возникающих ошибок мышления, но и на содержание смыслов и интерпретаций. Негативное или положительное искажение приводит к более отрицательному или положительному восприятию входящей информации. Например, при нормальном функционировании наблюдается адаптивное искажение в отношении событий, угрожающих жизни или улучшающих её. Негативное искажение увеличивает субъективную вероятность того, что конкретное событие представляет опасность. Такое искажение ускоряет реакцию на истинную опасность, но делает это ценой большого количества ложных тревог. Следовательно, люди, скорее всего, будут испытывать необоснованное беспокойство во многих, как им кажется, опасных, но безобидных ситуациях. Аналогичным образом, положительное искажение преувеличивает вероятность или степень положительных результатов и, следовательно, повышает или поддерживает мотивацию к выполнению задачи. Когда искажение превышает адаптивный уровень, вероятность возникновения субклинического или клинического расстройства возрастает. Процессы, связанные с искаженным мышлением, включают в себя абсолютную категоризацию, ведущую к преувеличению и генерализации, выборочную абстракцию (сосредоточение внимания на одной детали с игнорированием другой информации в контексте) и персонализацию (склонность полагать, что всё, что делают или говорят другие, является прямой реакцией на собственную личность).

Автоматическая и рефлексивная обработка информации

Обработка информации зависит от двух взаимодействующих подсистем — первичной, или автоматической обработки, и вторичной, или рефлексивной обработки информации. Эта концепция двойной системы обработки информации уходит корнями в концепцию Фрейда об автоматической и рефлексивной системах обработки информации (Lazarus & Folkman, 1984), и имеет отношение к концепции автоматической и контролируемой обработки информации в когнитивной психологии (Schneider & Chein, 2003). 

Автоматическая система быстро обрабатывает стимулы, экономит ресурсы и запускается событиями, которые сигнализируют о личных угрозах, выгодах или потерях. Эта система распределяет поступающие данные по общим категориям и часто приводит к ошибкам в обработке информации. Рефлексивная система обрабатывает стимулы медленнее, требует больших ресурсов и является более продуманной, детализированной и контролируемой. Значения и интерпретации, как правило, более объективны и точны и менее абсолютны и категоричны, чем продукты первичной обработки. Две системы могут действовать реципрокно (взаимосвязано) в том смысле, что субъективные значения, присвоенные автоматической системой, могут быть оценены и скорректированы рефлексивной системой (т. н. «проверка реальности»). Система двойной обработки информации управляется когнитивными структурами, названными схемами.

Схемы

Упорядочивая жизненный опыт, люди определяют как правильно истолковать его и как реагировать на него соответствующим образом. Роль схем состоит в том, чтобы обрабатывать стимулы в повседневных ситуациях, чтобы придать им смысл и, в зависимости от содержания, задействовать другие системы: мотивационную, аффективную и физиологическую. Концепция схем была первоначально предложена Пиаже и Уорденом (Piaget & Warden, 1926) в качестве базовой структуры для организации восприятия мира. Бартлетт (Bartlett, 1932) продемонстрировал, что культурно обусловленная схема может искажать воспоминания. Келли (Kelly, 1955) применил понятие личностного конструкта для диагностики и терапии клинических проблем. Хотя Эллис не использовал данный термин в своей теории, он в 1958 году ввёл понятие «убеждение» как то, что придаёт значение событиям. 

Схемы с негативными искажениями или те схемы, которые теоретически играют причинно-следственную роль в развитии психических расстройств, таких как депрессия и тревога (Beck, 1967), развиваются в результате сложного процесса искажения информации, включающего в себя взаимодействие генетических факторов, избирательное распределение ресурсов внимания и хранение в памяти  информации о неблагоприятных жизненных событиях. 

Как показано на рисунке 1, риск формирования схем с негативными искажениями начинается на самом раннем этапе обработки информации. Генетические варианты, такие как полиморфизм 5-гидрокситриптамина (ген-переносчик серотонина, короткая форма), приводят к нейрофизиологической гиперактивности, отражающейся в смещении внимания к эмоционально значимым стимулам (Gibb et al. 2013). Негативные факторы окружающей среды, как правило, формируют валентность смещения внимания, а повторяющиеся взаимодействия усиливают склонность к негативному опыту.

Искаженное восприятие накапливается, хранится в памяти и приводит к формированию когнитивных структур для обработки, или схем, которые включают в себя искаженные убеждения. Схемы укрепляются в результате воздействия серьезного неблагоприятного события или повторяющихся стрессовых ситуаций. Схемы могут оставаться скрытыми или активироваться под воздействием значимых жизненных событий. В последнем случае полностью активированные когнитивные схемы контролируют когнитивную обработку и приводят к психологической симптоматике. 

Согласно ГКМ, стимулирующие события сначала обрабатываются протосхемами, которые функционируют для обеспечения первоначальной оценки стимулов с помощью автоматической системы переработки информации. Протосхемы отслеживают, обнаруживают и извлекают данные из внешней среды и такого субъективного опыта, который может представлять собой жизненно важную проблему (например, для выживания). Протосхемы разделяют стимулирующие события на значимые (например, «хорошо для меня» или «плохо для меня») и незначимые категории, придают вероятностный общий смысл и активируют аффективные и поведенческие паттерны. Заключительная фаза обработки информации реализуется рефлексивной системой, которая уточняет или корректирует значение или продукт работы автоматической системы. Рефлексивная система содержит более сложные схемы, чем автоматическая система, и включает в себя использование рассуждений и правил логики, а также адаптивные установки, способствующие устойчивости и достижению целей.

В нашей формулировке когнитивные схемы имеют множество характеристик, включая в себя те, которые были описаны Пиаже и Уорденом (1926). Содержание схемы играет решающую роль с точки зрения применимости её к опыту. Схемы также могут различаться с точки зрения их проницаемости — степени, в которой они открыты для новой информации. Умеренная степень проницаемости повышает восприимчивость к новому опыту (например, в отношении психотерапии). Чрезмерная проницаемость может привести к свободному, неорганизованному стилю мышления, а непроницаемость является признаком ригидного мышления и ошибочных убеждений о мире.

Еще одной важной особенностью схем является аккомодация — приспособление к изменению внешних условий, которая происходит при обучении посредством интеграции новой информации и последующей модификации содержимого схемы. Устойчивость схемы играет определенную роль в поддержании концепций, так что большая устойчивость в результате повторяющейся активации (например, привычного поведения) отражает долговечность схемы или чувствительность схемы к изменениям.

Порог активации отражает уровень энергии, связанный со схемой. Схема может иметь высокий или низкий порог активации. Если схемы ранее модифицировались (например, с помощью аккомодации) терапией или жизненным опытом, они обычно имеют высокий порог активации. Схемы с высоким уровнем энергии легко активируются и управляют обработкой информации.

Убеждения

Термин «убеждение» используется в качестве общего понятия для репрезентации различных конструкций, связанных со схемой, таких как предположения, ожидания, страхи, правила и оценки, влияющие на воспоминания и ассоциации. Некоторые убеждения принимают императивную форму. Объектом может быть сам человек («я») или другие индивиды. Маркеры убеждений — слова «надо», «должен» или «следует». 

Содержание основных убеждений касается жизненно важных вопросов, таких как выживание, здоровье, идентичность и отношения. Основные убеждения отличаются от относительно второстепенных убеждений, которые можно изменить, если они ошибочны, исправив информацию или используя рациональные рассуждения и здравый смысл. Люди, проходящие терапию, часто говорят: «Разумом я понимаю, что это убеждение иррационально, но я всё ещё верю в это». Это утверждение иллюстрирует, что перспектива и объективность необязательно изменяют дисфункциональное убеждение. Для изменения мышления может потребоваться интеграция новой корректирующей информации в основную схему (аккомодация) с помощью нового корректирующего опыта или психотерапии. 

В дополнение к содержанию, первичные убеждения характеризуются такими параметрами, как доступность, приверженность, обусловленность или абсолютность, атрибуция и искаженность. Доступность основных убеждений приводит к тому, что убеждения могут проникать в сознательное мышление при тяжелой депрессии, тревоге или ОКР. Убеждения проявляются в форме автоматических мыслей в зависимости от контекста (Beck, 1963). Например, у адвоката в подавленном состоянии с убеждением «Я некомпетентен» может автоматически возникнуть мысль «Я не могу этого сделать», когда его попросят перезвонить клиенту. По мере усугубления тяжести депрессии, в потоке его сознания может всё чаще доминировать мысль «Я неудачник». 

Степень приверженности убеждению время от времени меняется, даже в случае искаженного восприятия мира. Показателем степени приверженности является поведение, спровоцированное активацией убеждения. Когда приверженность становится абсолютной, человеку будет трудно сопротивляться диктату убеждения, что может проявляться в бегстве, уходе, агрессии или навязчивом поведении. 

Убеждения могут проявляться в условной или безусловной (абсолютной) форме. Например, у человека с обсессивно-компульсивным расстройством может быть убеждение: «Если я прикоснусь к незнакомому предмету, я могу заразиться». По мере ухудшения состояния у человека может возникать мысль: «Я испачкался», — и это приводит человека к ощущению, что ему снова нужно помыться. Частота проявления и категоричность основных убеждений возрастают по мере усугубления психологического расстройства. Содержание убеждений может меняться в континууме от минимального к максимальному. Эскалация от условного к абсолютному убеждению характерна для некоторых расстройств, например для депрессии. По мере прогрессирования расстройства убеждение меняется с «Если я не могу что-то сделать, значит, я беспомощен» на «Я беспомощен». 

Важнейшим аспектом убеждений является направление атрибуции. Например, когда происходит неприятное событие, депрессивная атрибуция может быть такой: «Это моя вина». Гневная или параноидальная атрибуция может звучать так: «Они сделали это со мной намеренно». Тревожная атрибуция может звучать так: «Я испачкался».

Наконец, убеждения также могут характеризоваться степенью искаженности. Искаженные убеждения могут варьироваться от адаптивных до дезадаптивных, от субклинических до клинических, от легкой до тяжелой степени выраженности. Прогрессирование от функционального к дисфункциональному искажению может происходить в случае сочетания наличия искаженного убеждения об уязвимости и возникновения при этом стимулирующей ситуации, соответствующей этой уязвимости.

Система реагирования на стимулы

Традиционный подход к поведению основан на модели реактивности: индивид является пассивным получателем широкого спектра внешних и внутренних стимулов и реагирует либо адаптивно, либо дезадаптивно. Более широкая модель учитывает индивидуальные цели, побуждения и ожидания, которые активно формируют поведение. Наша интерактивная модель основана на предположении, что иногда последовательность реакций инициируется целями и побуждениями (проактивно), а иногда событиями (реактивно). В обоих случаях (проактивном или реактивном) важна обратная связь, она формирует взаимодействие.

Эволюция ГКМ частично основана на теории реагирования. Произошел постепенный переход от ранней перифералистской теории Павлова (1927) к более централистской теории Эллиса (1958). Скиннер (1938) добавил концепцию подкрепления и наказания в теорию поведения. Толман (Tolman, 1936) ввёл концепцию промежуточной переменной внутри организма между стимулом и реакцией, которая была дополнительно развита Халлом (1943). Толман (1941) имел более когнитивный взгляд на эту промежуточную переменную и включил убеждения в свою формулу. Теория обучения Бандуры (1962) также преимущественно рассматривает когнитивный домен. Эллис (1958) завершил переход к централистской модели в том виде, как она может быть применена к психопатологии и психотерапии. 

Эллис в 1958 году был первым, кто попытался разработать всеобъемлющую когнитивную модель психопатологии. Он предположил, что психопатология является результатом обработки событий с помощью иррациональной системы убеждений. В частности, он подчеркнул роль императивного «должен» в формировании дезадаптивного поведения. Модель Эллиса предполагает последовательность событий, начинающихся с внешних стимулов (активирующих событий), которые вызывают иррациональные убеждения и приводят к иррациональным или неадекватным реакциям (последствиям). 

Хотя работа Эллиса была значима, так как она фокусировалась на рациональных убеждениях,  его модель имеет несколько существенных ограничений. Во-первых, она не определяет, как иррациональные убеждения объясняют неоднородность клинических проявлений. Во-вторых, модель не рассматривает случаи, когда рациональные убеждения на самом деле неадаптивны или бесполезны (например, у человека, пытающегося перейти по канату, может возникнуть рациональная мысль, что он может упасть, но это убеждение будет неадаптивным). В-третьих, хотя в ней чётко обозначена роль искаженных убеждений в психопатологии, опускается роль других когнитивных процессов, таких как внимание и память. 

Каждый из компонентов ГКМ выполняет определенную адаптационную функцию. В нашей текущей формулировке последовательность начинается с активации схемы внутренней или внешней стимулирующей ситуацией. Активированная схема использует шаблон (убеждение) для извлечения смысла из данных и приводит в движение дальнейшие дезадаптивные мыслительные процессы (например, руминацию или беспокойство) и аффективные, мотивационные, физиологические и поведенческие реакции. Последовательность преобразуется во взаимодействующую сеть различными механизмами обратной связи, после чего эта сеть функционирует как единое целое. Стимулирующая ситуация предоставляет информацию об обстоятельствах, требующих адаптивной реакции. Протосхемы обеспечивают предварительную обработку и интерпретацию информации, далее она может быть подвергнута более тщательной обработке схемами рефлексивной системы, чтобы учесть релевантную контекстуальную информацию и обеспечить переосмысление ситуации. 

Стимулирующие ситуации варьируются от телесных ощущений до физического вреда и социального отвержения. Люди с высокой вероятностью реагируют на жизненно важные стимулы или те события, которые влияют на их благополучие, идентичность, цели, а также индивидуальную и групповую привязанность. Эти стимулы являются упреждающими (превентивными), отвлекают внимание от более второстепенных забот и обостряют восприятие и поведенческие реакции. Превентивные стимулы активируют основные схемы и управляют фокусом внимания и памяти, что приводит либо к адаптивным, либо к дезадаптивным реакциям, в зависимости от содержания убеждений основных схем. 

Роль фокуса внимания в психопатологии была описана Ингрэмом (1990), который предположил, что фокус внимания на собственной личности характерен для клинических расстройств, а дифференциальный диагноз основывается на различиях в убеждениях. Кларк и Уэллс (1995) предположили, что фокус внимания на себе играет центральную роль в возникновении социальной тревоги, и что этот процесс мешает точной обработке ситуации и способности извлекать выгоду из тестирования реальности. Вудрафф, Борден (Woodruff, Borden et al. 2001), Харви и др. (Harvey et al. 2004) подтвердили роль сосредоточенного на себе внимания при различных расстройствах.

Согласно ГКМ, автоматическое внимание к деталям и контексту облегчает рефлексивную обработку, которая позволяет человеку изменять первоначальные интерпретации и корректировать поведенческие реакции. Хотя фокус внимания помогает реагировать более адаптивно на значимые стимулирующие ситуации, он приводит к дезадаптивным реакциям, когда применяется ненадлежащим образом или недостаточно гибко. Например, непроизвольной фокус внимания на субъективных переживаниях при паническом расстройстве часто препятствует способности объективно оценивать симптомы. Фокус внимания на различных ощущениях тела является ключевым элементом при ипохондрии, синдроме хронической усталости и нервной анорексии. Люди часто намеренно фокусируются на своих симптомах, чтобы контролировать их, но тем самым усугубляют их. Например, постоянная сосредоточенность на таких психических переживаниях, как навязчивые идеи, слуховые галлюцинации и руминации, увеличивает их интенсивность. 

Аффект служит субъективным сигналом для усиления интерпретации стимулирующей ситуации как жизненно важной (например, опасность, неудача, утрата, успех или насилие). Переживание тревоги предупреждает индивида о физической или психосоциальной опасности. В преувеличенной форме это может быть вызвано сильным страхом перед будущими негативными последствиями (генерализованное тревожное расстройство), катастрофой (паническое расстройство) или заболеванием (ипохондрия). Человек действует, чтобы уменьшить неприятный аффект: пытается избегать его, убегать или обращается за помощью. Грусть сигнализирует о потере и может помочь посмотреть со стороны, поразмышлять об этом, изменить цели или стратегии жизни. При клинической депрессии это чаще всего приводит к инертности. Гнев — стимул для того, чтобы отвлечь обидчика. Обычно гневу предшествует ощущение того, что человек каким-то образом был несправедливо унижен (Beck, 1999), и в своей крайней форме это может быть паранойей. Удовольствие или эйфория, напротив, могут мотивировать продолжать приятную деятельность до тех пор, пока не наступит насыщение, или вознаграждение не прекратится. Эйфория представлена в гиперболической форме в маниакальной фазе биполярного расстройства. 

Те же формы поведения, которые позволяют человеку адаптироваться к таким вызовам, как опасность или утрата, играют ключевую роль в психологических расстройствах. Люди используют свой репертуар адаптивного поведения, чтобы справиться с проблемой. В контексте инвалидизирующих психологических проблем такое поведение неадаптивно в том смысле, что оно не приводит к адаптации и облегчению дистресса в долгосрочной перспективе, а наоборот, оно поддерживает дистресс. 

Один из видов дезадаптивного поведения, охранительное поведение, снижает чувство уязвимости в краткосрочной перспективе, но в конечном итоге усиливает расстройство. Примеры охранительного поведения включают в себя поиск уверенности, постоянную проверку, избегание, отвлечение внимания и ритуалы. Как правило, охранительное поведение усугубляет и не предупреждает повторения тревоги. Этот парадокс можно объяснить рядом факторов. Полагаясь на охранительное поведение, люди не имеют возможности проверить свои основные убеждения относительно конкретных опасностей или мыли о контрпродуктивном характере охранительного поведения. Каждое повторение такого поведения укрепляет убеждение, например: «Я в безопасности, только если избегаю толпы». Поскольку эти стратегии приносят облегчение, возможности рефлексивного обучения (тестирования реальности) при этом ограничены, а оно наиболее эффективно при структурированном воздействии опасного стимула. В случае успешного использования охранительного поведения основные схемы временно «отключаются», но не изменяются. Корректирующая информация не интегрируется, схемы остаются непроницаемыми для разумной переоценки. Новое обучение требует экспериментального вмешательства. В этом контексте обучение происходит, когда создается когнитивный диссонанс между пугающими ожиданиями и реалистичными оценками. Например, при лечении панического расстройства человек может узнать, что его симптомы (головокружение, боль в груди, онемение конечностей) являются доброкачественными переживаниями и не представляют собой угрозы смерти, потери контроля или сумасшествия (Beck et al. 1992). 

Когда человек полностью поглощен мыслью о тяжелом исходе, ресурсов внимания недостаточно для размышления о благоприятных событиях. Однако смещение фокуса внимания уменьшает значимость убеждения и позволяет переформулировать его. 

Наконец, поскольку степень зависимости от врача, помощника, ритуалов, лекарств и стратегий социального избегания со временем возрастает и может быть эмоционально вознаграждена (например, снижение уровня стресса), такое поведение и награды становятся самоцелью. В некоторых случаях человек становится все более зависимым, даже если тревога и предполагаемая опасность остаются прежними или уменьшаются. В конце концов, замкнутый индивид может, например, настолько увлечься избегающим поведением, что его перестанет беспокоить опасность. Мотивационная система такого индивида занята поддержанием статуса-кво, которое становится образом жизни.

Активация схемы

Феноменология психологических расстройств имеет ряд особенностей, которые необходимо пояснить. Эпизодические расстройства, такие как депрессия и генерализованные тревожные расстройства, часто прогрессируют от легкой симптоматики до пикового уровня, а затем постепенно уменьшаются до исходного уровня. Этот цикл может протекать без вмешательства врача; однако его продолжительность и степень тяжести могут быть уменьшены с помощью психотерапии или фармакологического лечения. Кроме того, некоторые вмешательства дают только симптоматическое облегчение и не предотвращают рецидивы, в то время как другие оказывают длительный эффект. 

Одна из проблем понимания феноменологии психологических расстройств связана с тем, как активируется и деактивируется обработка информации и как изменяется её содержание. Еще одна проблема заключается в понимании дифференциального влияния различных методов лечения на изменение и стабильность симптомов.

Мы предполагаем, что на эти вопросы можно ответить с точки зрения активации и деактивации обработки информации, поскольку это связано с изменением содержания когнитивных схем путем аккомодации или корректировки информации. Когда устанавливается соответствие между триггерным событием и протосхемой, последняя активируется. Активированная схема инициирует дальнейшую обработку информации, а убеждения предоставляют контент. Аффективные, мотивационные и поведенческие паттерны активируются, и поскольку они обычно конгруэнтны содержанию убеждения, они способствуют комплексному реагированию на событие.

Концепция активации схемы может быть применена ко всему эпизоду заболевания, от начала до ремиссии и рецидива. Вызванное когнитивное искажение преувеличивает значение событий, что активирует схемы по механизму обратной связи. Рассмотрим процесс обоняния. Молекула, попадающая в носовую полость, вступает в контакт с соответствующим рецептором. Химический сигнал преобразуется в электрический и поступает в обонятельную область мозга, где происходит окончательная обработка информации. Аналогичным образом, мы предполагаем, что активация стимула (аналогичная электрохимическому сигналу при обонянии) преобразуется в активацию протосхемы.

Теория режимов

До этого момента мы использовали концепцию реагирования на стимулы для объяснения дезадаптивного, а также адаптивного поведения. Однако люди не только движимы событиями, но и играют важную роль в создании важных для себя событий (Epictetus, 1865). Значительная часть человеческой деятельности обусловлена самостоятельно поставленными целями и добровольно взятыми на себя обязательствами. 

Теория режимов имеет отношение к системе когнитивных, аффективных, мотивационных и поведенческих паттернов и может быть использована для объяснения достижения жизненных целей и управления другими вызовами жизни или проблемами (Beck, 1996). Режимы представляют собой консолидированные убеждения, правила и ожидания, заложенные в схему, а также сложные концепции, такие как самооценка. Вместе эти компоненты функционируют как единая система. Эта организация режима имеет те же характеристики индивидуальных схем, такие как порог активации и проницаемость, что особенно актуально при рассмотрении психологических расстройств.

Режим саморазвития

Важнейший сектор личности, связанный с расширением личных ресурсов, называется режимом саморазвития. Режим саморазвития связан с желанием индивида повысить собственную ценность (например, повысить свой статус, экономическое положение или принадлежность). Позитивное саморазвитие сопровождается удовольствием и повышением самооценки, в то время как негативное саморазвитие связано с болью и снижением самооценки. Этот режим обычно облегчает адаптацию, например, достижение цели; а при неблагоприятных обстоятельствах он участвует в сохранении ресурсов.

Как и другие режимы, режим саморазвития представляет собой важную систему внутри личности, интегрированную в соответствии с определенной целью или задачей. Он состоит из множества схем, содержащих простые или сложные убеждения. Среди них можно выделить условные убеждения, работающие с реакциями на события, императивные («Я должен хорошо учиться», «Я должен учиться усерднее») и оценочные убеждения, отражающие собственную самооценку и оценку со стороны других людей. Объединяющей темой в этом режиме является принятие или обесценивание самого себя.

Структура цели в режиме саморазвития состоит из ожиданий относительно субъективной ценности и результатов достижения цели. Ожидания оформляются в виде условных убеждений «если x, то y». Группы убеждений, которые представляют собой обязательства, обычно обозначаются императивной форме: «вы должны..» или «вам следует…»

Рассмотрим случай молодой женщины, решившей стать адвокатом. Она придает большое значение своему выбору. Ожидаемый результат (ожидания) формирует условные убеждения, выстроенные в виде условия: «Если я стану адвокатом, то буду счастлива». В основе этого убеждения лежит ряд других условных убеждений, например: «Если я добьюсь успеха, то моё будущее предопределено», «Если я добьюсь успеха, то мои родители будут гордиться мной, люди будут уважать меня, и я буду гордиться собой». Особо следует отметить аналог этих позитивных убеждений в контексте отрицательного результата: «Если я потерплю неудачу, то мои родители будут разочарованы, и я буду несчастна». Эти негативные убеждения могут привести к печали или депрессии.

Обязательства в режиме саморазвития состоят из правил поведения, которые служат для усиления достижения цели и сохранения импульса действия, когда удовлетворенность снижается (например, когда работа становится обременительной). Социальные обязательства, такие как внимание к потребностям других людей, в большей степени основаны на безусловных императивах в форме «должен» и «не должен».

События повседневной жизни приводят к когнитивным, эмоциональным и поведенческим реакциям, которые облегчают адаптацию к меняющимся условиям среды. Успешное развитие (например, поступление в юридическую школу) вознаграждается увеличением как внешнего, так и внутреннего подкрепления. Дисфория, возникающая вследствие неудачи, служит причиной для анализа своих завышенных ожиданий и изменения стратегии. Самооценка служит катализатором для усиления ожиданий, то есть повышенная самооценка увеличивает ожидания. 

Вспомните наш пример с молодой женщиной, предположим, она поступила в престижную юридическую школу. Она приходит в восторг и хочет рассказать всем о своём успехе. Алгоритм, связанный с достижениями, укрепляет её самооценку и воспринимаемую оценку от других людей. Девушка становится более оптимистичной, чувствует себя энергичной и менее подавленной. Доведённое до крайности, её состояние можно было бы считать гипоманиакальным.

Со временем её ожидания и самооценка стабилизируются. Её состояние становится менее эйфоричным, она начинает концентрироваться на мысли о том, что может не оправдать своих ожиданий и не соответствовать правилам юридической школы. Предположим, что в соответствии с опытом многих других студентов, она не очень хорошо учится на первом курсе. Её самооценка (и воспринимаемая оценка другими людьми) тесно связаны с успехом. В этом случае она начинает сомневаться в своих возможностях, и её уверенность в своей способности закончить аспирантуру снижается. Она испытывает резкое снижение своей самооценки. Тот же набор убеждений, который определяет постановку целей, участвует в обработке концепции успеха (например, «Так как я сделал хорошо, все будут довольны») или неудачи (например, «Так как я сделал плохо, я недостаточно умён, чтобы добиться успеха») в достижении промежуточных или конечных целей. Оценка (или девальвация) образа себя основывается на условных убеждениях. В то время как успех активирует веру в положительный результат, для отрицательного результата верно обратное. 

По мере того как негативные убеждения (и схемы) о себе активируются, девушка всё более пессимистично относится к вероятности того, что она достигнет своей цели. Этот сдвиг в самооценке отражает сдвиг в сторону более негативных убеждений, которые, как правило, искажают интерпретацию событий. Доведенные до крайности, её искаженные когниции могут быть ассоциированы с реактивной депрессией. Тяжесть депрессии может коррелировать с разницей между её первоначальными ожиданиями и текущей оценкой своей работы.

Биполярная и эндогенная депрессия

Серьезной проблемой для психологической теории клинических расстройств является способность деконструировать такие заболевания, как биполярное расстройство и нереактивная депрессия. Эти расстройства исторически считались эндогенными, потому что они, по-видимому, возникают без каких-либо триггерных факторов. Кроме того, в отличие, например, от реактивной депрессии, эти эндогенные состояния плохо реагируют на попытки контролировать себя в случае мании или противостоять негативному мышлению во время депрессии. 

Отклонения в постановке целей и развитии формируют основу для мании и депрессивных расстройств. В случае мании нормальная реакция на успех, связанная с режимом саморазвития (нормальная экспансивность и положительная самооценка), трансформируется в избыточную экспансивность и самооценку. В случае эндогенной депрессии реакция на неудачу приводит к пониженной самооценке. Эндогенная депрессия и биполярное расстройство, таким образом, отделяются от режима саморазвития личности, превращаясь в автономные образования, непроницаемые для факторов окружающей среды.

Режим самозащиты

Второй важный режим или сектор личности, режим самозащиты, формирует основу для тревожных расстройств и паранойи. Этот режим обычно связан с ранним выявлением опасной ситуации (например, протосхемы), эскалацией степени угрозы и мобилизацией для противодействия угрозе. Традиционная модель «сражайся или беги» проявляет себя в ответ на обычные угрозы повседневной жизни, а типичной аффективной реакцией является тревога или гнев.

Режим самозащиты определяет характеристики опасной ситуации и диктует соответствующие правила для снижения угрозы. Убеждения в виде правил могут быть сформулированы, например, так: «Незнакомые люди в состоянии алкогольного опьянения опасны, поэтому я должен держаться от них подальше». Такие правила обычно адаптивны, если они не преувеличены. Поскольку выживание зависит от точного определения опасных стимулов, лучше иметь ложные положительные результаты, чем ложные отрицательные. Следовательно, существует чрезмерная предвзятость, которая приводит к ошибкам, но в долгосрочной перспективе приносит пользу. Поэтому некоторая степень беспокойства присутствует во многих ситуациях.

Оценка угрозы в потенциально опасной ситуации зависит от оценки риска по отношению к индивидуальным ресурсам (Beck et al. 1985). Внутренние ресурсы включают в себя копинг-стратегии и доступную помощь от других людей. Внешние ресурсы включают в себя других людей, а также профессиональных помощников. Выраженная в терминах риска, интенсивность тревожной реакции зависит от субъективной вероятности и тяжести вреда. Различные стратегии охранительного поведения являются адаптивными и действуют для защиты человека от физического или психологического вреда. Нормальные реакции на рискованные события трансформируются в психологические проблемы, когда восприятие индивидом риска и фактическая степень опасности преувеличены, а доступность защитных ресурсов сведена к минимуму. Это искажение приводит к охранительному поведению, которое может сохранить проблему и способствовать её переходу в клиническое расстройство. Таким образом, естественное беспокойство о том, чтобы быть в центре внимания, может перерасти в страх оказаться в общественном месте, беспокойство по поводу публичных выступлений или, в крайнем случае, в паранойю. Адаптивное беспокойство по поводу заражения может перерасти в микробную фобию. Одно из наиболее неприятных клинических расстройств, генерализованное тревожное расстройство, имеет тенденцию сохраняться, потому что основной страх постоянно активируется. В случае социального тревожного расстройства человек, считающий себя социально неприспособленным, может чувствовать себя униженным во всех социальных взаимодействиях, и может быть обеспокоен отказом со стороны партнёра. Как обсуждалось ранее, копинг-стратегии, используемые людьми для предотвращения или снижения тревожности, могут приводить к сохранению расстройства. Например, проверка того, выключена ли духовка или вода, попытка избавиться от навязчивых идей и бегство из комнаты из-за страха потерять контроль эффективны в краткосрочной перспективе; однако в долгосрочной перспективе такое поведение, как правило, усиливает тревожное расстройство.

Резюме

ГКМ предполагает, что клинические расстройства, которые имеют общие базовые процессы, могут быть дифференцированы по характеру их дисфункциональных убеждений. Схемы, играющие центральную роль в обработке информации, отражают различные убеждения, ожидания, оценки и атрибуции и служат для упорядочения повседневного опыта. Когда обработка информации искажается, другие системы (например, аффективные, мотивационные, поведенческие) начинают функционировать дезадаптивно, вызывая симптомы клинических расстройств. Обработка информации зависит от двух взаимодействующих подсистем: автоматической системы и рефлексивной системы обработки информации. Стимулирующие события первоначально обрабатываются протосхемами, которые обеспечивают предварительную оценку стимулов с помощью автоматической системы. Рефлексивная система, поддерживаемая процессами внимания, уточняет или корректирует значение или продукт протосхем. Схемы обладают рядом характеристик, имеющих прямое значение для трансформации адаптивного функционирования в неадаптивное. Активированные дисфункциональные схемы связаны с психологическими симптомами. Схемы могут быть изменены в ответ на мощную новую информацию (например, терапевтические вмешательства). Адаптивно модифицированные схемы деактивируют дисфункциональные схемы, что приводит к уменьшению симптомов. Теория режимов используется для учёта более сложных аспектов индивидуального функционирования, таких как достижение целей. Режимы отражают интегрированные сети когнитивных, аффективных, мотивационных и поведенческих паттернов, которые формируют подсекторы личности. Режимы саморазвития и самозащиты учитывают проактивное целеполагание и аспекты самозащиты личности. Аберрации режима саморазвития объясняют симптомы мании и внутренней депрессии, а аберрации режима самозащиты — симптомы тревоги и паранойи. 

Хотя основное внимание ГКМ сосредоточено на когнитивном уровне, полное понимание этиологии и лечения психопатологии требует многоуровневого подхода, основанного на процессах (Forgeard et al, 2011). С этой целью предполагаемая роль искаженных схем в ГКМ рассматривается в контексте различных генетических, нейробиологических и экологических моделей психопатологии.

Клиническое применение генеративной когнитивной модели

Прикладной компонент ГКМ основан на базовой предпосылке когнитивной терапии, согласно которой дисфункциональное мышление приводит к увеличению эмоционального дистресса и дезадаптивному поведению. Хотя ГКМ предполагает, что различные клинические расстройства имеют общие базовые механизмы, эти расстройства можно надежно отличить по конкретным стимулам и содержанию убеждений. 

Обширный объём исследований подтверждает предположение ГКМ о том, что конкретные дисфункциональные убеждения специфичны для определенных расстройств. Хотя полный обзор литературы по специфичности убеждений выходит за рамки этой статьи, приведём несколько примеров. Люди с депрессией предсказуемо делают чрезмерные обобщения о своём опыте, например, интерпретируют небольшую ошибку на работе как свидетельство того, что они некомпетентны во всех областях своей жизни. Они обычно сообщают о дисфункциональных убеждениях, таких как «я никчёмный, нелюбимый, некомпетентный или беспомощный» (Dozois et al. 2009, Jarrett et al. 2012). Дисфункциональные убеждения, особенно те, которые связаны с перфекционизмом, автономией и самокритикой, также ассоциированы с биполярным расстройством (Alloy et al. 2009, Pavlickova et al. 2013). Убеждения, связанные с тревогой, обычно характеризуются угрозой, опасностью и/или уязвимостью. У людей с социальным тревожным расстройством может возникнуть мысль: «То, что я говорю, вероятно, прозвучит глупо» (Schulz et al. 2008), а люди с паническим расстройством могут заметить, что их пульс учащается, и у них возникает мысль, что что-то не так с их сердцем (Teachman et al. 2010). Люди, борющиеся со злоупотреблением психоактивными веществами, могут поддерживать такие убеждения, как «Жизнь без употребления скучна» или «Я не заслуживаю выздоровления» (Crits-Christoph et al, 2003).

Люди с ипохондрией, скорее всего, будут сообщать о дисфункциональных убеждениях, связанных со здоровьем, таких как: «Я не уверен, что смогу справиться с какой-либо серьёзной проблемой со здоровьем, которая может возникнуть у меня в будущем» и «Я считаю, что, вероятно, в какой-то момент в будущем у меня возникнет хроническое заболевание» (Fergus 2013). Исследования людей с расстройствами пищевого поведения показывают, что эти люди склонны поддерживать определённые убеждения, такие как «Я неприятный человек», «Я себе не очень нравлюсь» и «Я скучный» (Cooper et al. 2006). Недавнее исследование показало, что люди с психотическими расстройствами имеют такие негативные убеждения, как «Если вы не можете сделать что-то хорошо, в этом мало смысла», и эти убеждения опосредуют когнитивные нарушения, негативную симптоматику и неэффективное функционирование при шизофрении (Grant & Beck, 2009). 

Помимо чётких доказательств взаимосвязи между дисфункциональными убеждениями и клиническими расстройствами, впечатляющий объем исследований обеспечил прямую эмпирическую поддержку основной предпосылки когнитивной терапии, которая гласит, что изменения в убеждениях приводят к изменениям в поведении и эмоциях. Важность когнитивной терапии было обнаружено для ряда расстройств, включая серьезное депрессивное расстройство (Quilty et al. 2008), биполярное расстройство (Тоттерделл и др. 2012), психотические расстройства (Staying et al. 2013), генерализованное тревожное расстройство (Donegan & Dugas 2012), посттравматическое стрессовое расстройство (Kleim et al. 2013), паническое расстройство с агорафобией или без неё (Hofmann et al. 2007), специфическая фобия (Raes et al. 2011), социальная фобия (Goldin et al. 2012), обсессивно-компульсивное расстройство (Woody et al. 2011), сексуальные расстройства (ter Kuile et al. 2007), расстройства пищевого поведения (ter Kuile et al. 2002), нарушения сна (Schwartz & Carney 2012), и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (Crits-Christoph et al. 2003).

Обзор практической модели

ГКМ, которая опирается на фундаментальные исследования когнитивных и поведенческих процессов, общих для психологических расстройств (Harvey et al. 2004; Mansell et al. 2009, 2008), определяет четыре взаимодействующих компонента: ситуацию, искаженные убеждения, фокус внимания и дезадаптивное поведение (см. рисунок 2).

Прикладная генеративная модель предполагает, что психопатология инициируется и поддерживается, когда компоненты, активируемые схемой (например, убеждения, фокус внимания и дезадаптивное поведение), запускаются стимулами и взаимодействуют друг с другом. Триггерные стимулы могут отражать широкий спектр возможных событий, начиная от отдельных внешних событий, таких как отказ или отверженность, провал экзамена или увольнение, до конкретных контекстов, таких как пребывание в лифте, пребывание в толпе или публичное выступление. Внутренние события, например, воспоминания, мысли, размышления или соматические ощущения (боль в груди или потливость), также могут действовать в качестве активирующих стимулов. Триггерные стимулы активируют скрытые схемы, которые определяют содержание текущей когнитивной обработки. После активации дезадаптивные схемы препятствуют нормальной обработке информации и искажают убеждения, связанные с событием-стимулом. Искаженная обработка информации приводит к дополнительным когнитивным нарушениям в интерпретации и обработке информации (например, беспокойство и/или руминации), а также к отклонениям во внимании, памяти и поведении.

Применяемая модель предполагает, что нарушения в одной области (например, убеждения, фокус внимания или поведение) взаимодействуют с деятельностью в других областях. Например, в случае социального тревожного расстройства человек может при входе в переполненную столовую (внешний раздражитель) активировать схему с убеждением «Моя ценность зависит от того, что другие думают обо мне» и подумать: «Люди заметят, что я неловкий». Активированное убеждение может повлиять на фокус внимания человека таким образом, что он может обратить внимание на определенные внутренние ощущения (например, покраснение или дрожь) и интерпретировать это как свидетельство того, что другие будут видеть и тщательно изучать его ощущения. Например, у человека, вспоминающего неловкую ситуацию в прошлом, когда он уронил поднос в столовой, может возникнуть мысль: «Я избавлю себя от потенциальной неловкости и поем дома». Взаимодействие между убеждениями и фокусом внимания может привести к такому неадаптивному поведению, такому как эскапизм, отказ от действия, чтобы избежать негативной оценки. Уход из кафетерия мог бы стать успешной краткосрочной стратегией и был бы негативно подкреплён вероятностью того, что человек испытает немедленное облегчение. В долгосрочной перспективе бегство или избегание будут поддерживать убеждения и связанную с ними тревогу, препятствуя возможности собирать доказательства фактической способности индивида функционировать в условиях социума. 

В таблице 1 показаны типичные стимулирующие события и примеры соответствующих убеждений и дезадаптивного поведения, которые обычно ассоциируются с различными типами расстройств.

Таблица 1   Применение генеративной когнитивной модели при различных психических расстройствах. 

Расстройство	Стимулы	Убеждение	Поведение
Депрессия	Утрата/отрицание	«Ничто из того, что я делаю, неправильно»	Социальная изоляция
Биполярное расстройство	Чувствует себя более энергичным	«Я могу делать много вещей одновременно»	Начинает сразу нескольких чрезмерно амбициозных проектов
Психотическое расстройство	Слышит голоса	«Я не могу остановить их»	Изолируется
Генерализованное тревожное расстройство	Неопределенность	«Вероятно, произойдет что-то плохое»	Избегает ситуаций, ищет утешения, прокрастинирует, избыточно планирует
Посттравматическое стрессовое расстройство/острое стрессовое расстройство	Напоминание о травме	«Мир опасен, и у меня нет сил защитить себя»	Избегает провоцирующих факторов или воспоминаний
Паническое расстройство с агорафобией или без неё	Физическое ощущение	«Мое сердце колотится; у меня, вероятно, сердечный приступ»	Избегает ситуаций и действий
Специфическая фобия	Представление пугающего стимула	«Я в опасности»	Избегает опасного стимула
Социофобия	Социальная угроза	«Если я попытаюсь заговорить, то буду выглядеть глупо»	Избегает социальных ситуаций или взаимодействия с другими людьми
Обсессивно-компульсивное расстройство	Общественный туалет	«Я рискую заразиться смертельной болезнью»	Избегает контаминации и увлекается чрезмерным компенсаторным поведением
Соматоформное расстройство	Физическое ощущение	«Эта боль невыносима»	Избегает работы
Ипохондрия	Физическое ощущение	«Что, если это рак?»	Ищет подтверждения  (например, медицинское тестирование)
Сексуальные расстройства	Близость	«Я не смогу удовлетворить партнера»	Избегает близости
Расстройства пищевого поведения	Образ веса/тела	«Я был бы счастливее, если бы весил меньше»	Ограничивает калории, контролирует вес, избегает совместные приемы пищи, чрезмерно тренируется
Нарушения сна	Время	«Я не смогу работать завтра, если не засну прямо сейчас»	Постоянно контролирует время
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ	Поход на вечеринку	«У меня был напряженный день, поэтому я заслуживаю немного выпить»	Употребляет алкоголь/ психоактивные вещества

ГКМ служит образцом для концептуализации типичных активирующих стимулов и связанных с ними убеждений и поведения. При всех расстройствах основное внимание уделяется ситуации, убеждениям и поведению.Таблица не является исчерпывающей и иллюстрирует распространенные расстройства и связанные с ними стимулы, убеждения и поведение.

Интервенции

Цель прикладной модели состоит в том, чтобы предоставить клиницистам полезный инструмент для разнообразных ситуаций. Применяемая модель позволит клиницистам быстро разрабатывать концептуализации конкретных случаев для различных клинических проявлений. Кроме того, клиницисты могут применять модель для получения конкретных теоретически обоснованных интервенций для лечения. Каждый компонент модели представляет собой мишень для терапевтического вмешательства; однако многие вмешательства перекрываются и, вероятно, влияют на остальные компоненты. Человек, обращающийся за лечением, может предъявлять жалобы, связанные с одним компонентом модели (например, ситуацией, убеждениями, фокусом внимания или поведением) или комбинацией всех четырёх. Мы предполагаем, что обращение к одному компоненту приведёт к уменьшению симптомов; однако наиболее точным и перспективным терапевтическим подходом будет такой, который работает с каждым из компонентов. В следующих разделах приведены примеры воздействий, связанных с такими компонентами ГКМ, как убеждения, фокус внимания и поведение. 

Интервенции на уровне убеждений. Интервенции, направленные на убеждения, вытекают из теоретической модели, описывающей роль искаженных убеждений в постановке целей. С самого начала целью терапии является определение и постановка достижимых целей, которые служат дальнейшей мотивации человека во время лечения. 

Интервенции, направленные на искаженные процессы рассуждения, предназначены для оценки убеждений и предположений, которых придерживаются отдельные люди. Кто-то может проявлять проявлять чрезмерный страх смущения или унижения, как в случае с социальным тревожным расстройством, или убеждение, что единственный способ избежать преследования — сохранять агрессивную позицию, как это иногда бывает при посттравматическом стрессовом расстройстве. В любом случае когнитивная реструктуризация используется для выявления и оценки ошибочных убеждений и интерпретаций (Beck 1995, Wright et al. 2006). 

Клиницист может использовать психообразование для того, чтобы помочь людям научиться определять свои основные убеждения и связанные с ними модели мышления, а также различать мысли, чувства и поведение. Для людей, которым трудно идентифицировать свои мысли, работа с образами может стать полезным инструментом для распознавания мыслей, таких как негативные ожидания, связанные с определённой ситуацией. Как только люди научатся различать мысли, чувства и поведение, им может быть рекомендовано сосредоточиться на фактах, а не на чувствах, чтобы избежать потенциальных ловушек эмоционального мышления.

Были разработаны многочисленные стратегии, способствующие когнитивной реструктуризации, помогающие людям рассмотреть альтернативные объяснения и проверить свои убеждения (Beck, 1995, Wright et al. 2006). Управляемое открытие (умелый расспрос, позволяющий людям прийти к собственным выводам относительно полезности или обоснованности их мыслей и поведения) используется для максимизации потенциальной выгоды от рассмотрения альтернативных точек зрения (Dobson, 2009). Были разработаны различные рабочие листы (например, «Лист записи мыслей»), чтобы помочь людям научиться распознавать, анализировать и изменять неточные мысли и образы (Greenberger & Padesky, 1995). Когда в клинической картине доминируют убеждения об ответственности, заполнение круговой диаграммы может помочь человеку изучить мысли, связанные с его ролью в данной ситуации (Beck, 1995). Как только человек усвоил точную мысль, ему может быть предложено записать изменённую мысль на карточке (т.н. «копинговые карточки»), чтобы усилить важность новой мысли и помочь ему применить мысль по поводу ситуаций вне сеанса терапии (Beck, 1995).

Поведенческие тесты основаны на использовании опыта обучения для изучения и изменения убеждений (Dobson & Hamilton, 2004). Упражнения нужны для того, чтобы помочь людям избавиться от негативных мыслей в отношении конкретного стимула. Такие предсказания, как «Другие будут смеяться надо мной», «У меня случится сердечный приступ» или «Я не смогу терпеть боль», можно проверить с помощью поведенческих экспериментов, чтобы уменьшить негативные интерпретации неоднозначных ситуаций и оценить нереалистичные ожидания и маловероятные исходы. В качестве альтернативы, людей можно поощрять к развитию и активизации позитивных адаптивных мыслей для работы с событиями повседневной жизни. Во многих случаях клиницисты находят целесообразным помогать людям определять и исключать охранительное поведение. В некоторых случаях человек, который сталкивается с опасной ситуации, будет приписывать свою способность ориентироваться в ситуации охранительному поведению (Wells et al. 1995). Клиницисты могут предложить поведенческие эксперименты, которые явно требуют, чтобы люди воздерживались от использования своего охранительного поведения. Благодаря управляемому открытию люди могут понять, что использование определенного поведения не связано с уменьшением опасного исхода.

Интервенции, направленные на фокус внимания. Некоторые когнитивные вмешательства нацелены на изменение фокуса произвольного внимания и памяти при клинических расстройствах (Teasdale et al. 1995). Сначала определяется содержание и значение фокуса внимания. С этой целью можно использовать несколько стратегий; например, тщательный анализ дневника мыслей может указывать на смещение внимания и связанные с этим когнитивные искажения. Владея этой информацией, клиницист может помочь человеку изменить его фокус и придаваемое значение, увеличив диапазон стимулов, на которые человек обращает внимание, или практикуя акт освобождения от стимулов. Изменение фокуса внимания может быть достигнуто с помощью использования простых поведенческих экспериментов, направленных на расширение кругозора (например, заставить социально тревожного человека поднять глаза, когда он входит в переполненную комнату), или путём наблюдения и перенаправления внимания с бесполезных мыслей. С помощью практики,  интервенций, основанных на майндфулнесс (например, медитации), люди могут научиться активно переключаться или развивать концентрацию произвольного внимания к новым или к другим стимулам (Fresco et al. 2010). Со временем эти интервенции могут помочь человеку изменить свой фокус внимания и значение, придаваемое определенным стимулам.

Поведенческие интервенции. Многие люди приходят на терапию, когда замечают, что поведение, на которое они полагаются, чтобы справиться с эмоциональным расстройством, начало оказывать влияние на их деятельность. При многих психологических расстройствах цель состоит в том, чтобы поощрять адаптивное поведение или снижать неадаптивное поведение. Поведенческие методы, как правило, используются совместно с когнитивной реструктуризацией для достижения долгосрочных изменений (Wright и др., 2006). 

Мониторинг и анализ деятельности человека часто помогает определить ключевые модели поведения. С помощью журнала активности клиницисты могут помочь пациентам понять взаимосвязь между мыслями, настроением и поведением. В некоторых случаях может быть важно выявлять и поощрять просоциальное поведение или рекомендовать участие в приятных или значимых мероприятиях. Например, люди в депрессии часто сообщают, что они замкнуты и заняты очень узким кругом дел. Они, скорее всего, отреагируют на более активное участие в большем количестве приятных и/или значимых видов деятельности (т.н. поведенческая активация), чтобы расширить возможности для позитивного подкрепления и оценки негативных убеждений о себе, других и мире. 

Другие поведенческие вмешательства включают в себя использование образов, расслабление, отвлечение внимания или применение конкурирующего поведения для противодействия дисфункциональному поведению. Для людей, пытающихся выполнить сложные задачи, могут применяться градуированные задания, которые помогают им разбить задачу на более мелкие, более управляемые части (Beck, 1995). Кроме того, люди часто извлекают выгоду из поведенческих упражнений или ролевых игр в группах, что повышает ощущение собственной востребованности и эффективности.

ГКМ — это шаблон, который может быть адаптирован для конкретных дисфункциональных мыслей, активируемых схемой, чтобы уменьшить эмоциональное расстройство и дезадаптивное поведение. Цель ГКM состоит в том, чтобы оказать продолжительное влияние на дисфункциональные убеждения, специфичные для расстройств, опираясь на комбинацию когнитивной реструктуризации, модификации фокуса внимания и поведенческих вмешательств.

Клинический случай

19-летний Луис, студент колледжа, проснулся от громкого стука в дверь своей квартиры. Он посмотрел на часы — было 3 утра — и начал что-то говорить своей девушке, прежде чем вспомнил, что она решила остаться на ночь у одного из своих друзей. С растущим чувством страха Луис встал с кровати, открыл дверь и увидел двух мужчин в костюмах, которые показали ему свои удостоверения. Луис вскоре узнал, что его девушка покончила с собой, прыгнув под поезд.

Через год после смерти девушки Луис записался на приём к когнитивно-поведенческому терапевту. Во время сеанса специалист работал с Луисом, пытаясь собрать информацию о его клиническом состоянии и любых существенных аспектах его истории жизни, чтобы пролить свет на возможные предрасполагающие и провоцирующие события. Луис сказал, что после самоубийства девушки он не чувствовал себя нормально. Он сообщил, что большую часть времени чувствует себя «на взводе» и «подавленным», перестал заниматься спортом, проводит мало времени со своими друзьями, которые знали его умершую подругу, всё время чувствует усталость, хотя спит по 10—12 часов в сутки, ему трудно сосредоточиться в школе, «постоянно срывается», когда находится среди людей, ему часто снятся неприятные сны, и он выпивает от шести до восьми алкогольных дринков каждую ночь, чтобы заснуть. Терапевт также узнал, что, когда Луису было 7 лет, его младшая сестра погибла в автомобильной аварии. Луис упомянул, что он должен был находиться в одной машине со своей сестрой в тот день, когда она погибла, и что ему потребовалось много времени, чтобы смириться с её смертью. 

Чтобы понять его текущие реакции на конкретные стимулы и события, врач попросил Луиса подумать о времени, когда он обычно чувствует себя хуже всего. Луис сообщил, что хуже всего он чувствует себя вечером, когда остается один в своей квартире. Терапевт спросил его, какие конкретные мысли приходят ему в голову в это время. Луис ответил, что у него есть повторяющиеся мысли, такие как: «Я никогда больше не буду счастлив», «Нет смысла сближаться с людьми» и «Я должен был знать, что она собирается покончить с собой». 

Специалист проанализировал информацию, собранную в ходе оценочного интервью, и использовал ГКМ в качестве шаблона, чтобы разработать предварительную концептуализацию случая Луиса. Терапевт прояснил компонент убеждений в модели и построил концептуализацию случая, основанную на том, как Луис думает о себе, других, мире и будущем. Специалист отметил несколько примеров искаженного мышления, таких как искаженные ожидания относительно будущего («Я никогда не буду счастлив»), чрезмерная генерализация («Нет смысла сближаться с людьми») и эмоциональные рассуждения («Я должен был знать, что она собирается покончить с собой»). 

Потом он определил фокус внимания Луиса, спросив его, чем он занимается в своей повседневной жизни. Луис обратил внимание,  что он проводит много времени «в своей голове», думая о том, как плохо он себя чувствует, и обдумывая каждый аспект своих отношений с девушкой, а также отметил повторяющиеся тревожные сны о её самоубийстве.

Наконец, терапевт изучил поведение, которое, по словам Луиса, он демонстрировал после самоубийства своей подруги. Луис отметил несколько видов поведения, которые, по его мнению, помогли ему справиться с эмоциональным расстройством (например, употребление алкоголя перед сном, изоляция от друзей и семьи). 

Рассмотрев все компоненты ГКМ, специалист разработал предварительную концептуализацию, которая помогла сформулировать симптомы депрессии и посттравматического стрессового расстройства Луиса, и план лечения. Терапевт поделился предварительной концептуализацией с Луисом и предположил, что, возможно, развившиеся после смерти сестры убеждения предрасположили его к дисфункциональному мышлению и депрессии. Клиницист предположил, что после самоубийства его подруги любые дисфункциональные убеждения, возникшие у Луиса после смерти сестры, могли активироваться, и он некритически принял их за истину. Эти дисфункциональные убеждения, возможно, сделали Луиса уязвимым для искаженной интерпретации событий и фокуса внимания на этом. Более того, эти дисфункциональные убеждения, вероятно, повлияли на его повседневные мысли, что оказало негативное влияние на настроение и, в свою очередь, привело к более негативным мыслям. Этот цикл, вероятно, был усилен склонностью Луиса избегать людей и определённых мест, что не давало ему возможность оценить точность своих негативных мыслей или переживать позитивные жизненные события. В этом смысле карту симптомов Луиса можно рассматривать как взаимосвязь ситуаций, искаженных убеждений, фокуса внимания и поведения. 

Специалист убедился, что Луис понял концептуализацию, объяснение когнитивной модели и структуру когнитивной терапии. Они использовали концептуализацию для разработки конкретных целей лечения и плана для достижения этих целей. Луис и терапевт совместно определили три основные цели:

а) выявить, изучить и изменить неточные или бесполезные мысли Луиса о своём будущем и других людях;

1. b) изучить мысли о его предполагаемой роли в самоубийстве подруги; 
2. c) повысить уровень его социального взаимодействия. 

Во время курса терапии специалист смог адекватно определить симптомы депрессии Луиса и посттравматического стрессового расстройства, используя ГКМ для выбора, обоснования и оценки эффективности конкретных интервенций. Терапевт посвятил значительное количество времени тому, чтобы помочь Луису изучить доказательства его мыслей. В частности, значительное количество сеансов было посвящено изучению мыслей Луиса о том, что он должен был знать, что его подруга склонна к самоубийству. Терапевт использовал когнитивную реструктуризацию, чтобы помочь Луису изучить доказательства и принять модифицированную мысль о том, что желание его подруги покончить с собой было чем-то, чего он не мог предсказать. Со временем Луис смог самостоятельно модифицировать свои мысли, чтобы они были более точными и полезными.

Луис пришёл к пониманию того, что в его жизни много близких людей, которые заботились о нём, и что для него важно поддерживать эти отношения. Луис согласился постепенно повышать свою социальную активность, что позволило ему пересмотреть своё убеждение о невыносимости видеть друзей, знавших его девушку.

В течение терапии Луис добился значительного прогресса в достижении своих целей и сообщил о снижении выраженности симптомов. Ближе к концу лечения Луис продолжал работать над снижением потребления алкоголя перед сном. Он самостоятельно разработал поведенческий эксперимент, чтобы проверить свою мысль о том, что ему «потребуется вечность, чтобы заснуть без выпивки». Несмотря на то, что Луис по-прежнему сомневался в необходимости новых романтических отношений, он отметил, что восстановил связь со своими старыми друзьями.

Обсуждение и будущие направления исследований

Мы рассказали о ГКМ, которая может быть использована для понимания и лечения широкого спектра психологических расстройств. ГКМ включает в себя и расширенную теоретическую модель, которая рассматривает феноменологию психологических расстройств, и упрощенную практическую модель, помогающую терапевту сформулировать быструю концептуализацию отдельного случая.

В контексте теоретической модели мы рассматриваем психологические проблемы как результат гиперболизации убеждений, аффектов и поведения, которые обычно помогают в решении проблем и достижении целей. Проблемы возникают, когда убеждения значительно искажены. Нарастающая спираль когнитивных предубеждений усиливает аффект и превращает адаптивное поведение в дезадаптивное. Совокупность дезадаптивных убеждений, аффектов и поведения вызывает симптомы расстройства.

Термин «убеждение» включает в себя кластеры ожидания, оценки, воспоминаний и образов, которые формируют содержание когнитивных схем. Схемы представляют собой центральную структуру в обработке информации, в то время как их содержание (убеждения) определяет их значение. Схемы имеют градиент активации от скрытой до сильно заряженной. Прогрессирующая активация схемы от низкой к высокой интенсивности преобразует нормальную адаптацию к психологическому расстройству таким образом, что убеждения, аффекты и поведение становятся сверхзначимыми.

Когда в схемы вводится новая информация, противоречащая искаженным убеждениям, схемы могут быть дезактивированы, и симптомы могут ослабнуть. Модификация убеждения с помощью этого метода может происходить с помощью конкретных интервенций или неспецифических факторов терапии. Точное влияние лекарств на улучшение симптомов не изучено.

Почему клинические состояния рецидивируют? Исследования показали, что, если основные убеждения существенно не изменяются, их можно активировать заново (Segal et al. 2010). Облегчение симптомов связано с уменьшением степени убежденности в искаженном мышлении; однако убеждение остается латентным до тех пор, пока не активируется снова. При когнитивной терапии происходит долгосрочная модификация убеждения, о чем свидетельствует отсутствие рецидивов и нереактивность убеждений.

Концепция режимов решает вопрос о том, как модели убеждений, аффектов и поведения объединяются в клинические сущности. Два режима личности, режим саморазвития и режим самозащиты, описывают проактивную постановку целей и аспекты поведения, связанные с самозащитой, соответственно. Аберрации режима саморазвития и режима самозащиты создают основу для мании и эндогенной депрессии, а также для тревоги и паранойи соответственно.

ГКМ может помочь улучшить существующую систему классификации психических расстройств. Акцент ГКМ на убеждениях, специфичных для расстройств, в сочетании с учётом общих основополагающих процессов может помочь повысить надежность диагностики и решить проблемы сопутствующей патологии. Несколько направлений исследований указывают на важную роль убеждений в постановке диагноза. Во-первых, исследования показали, что конкретные убеждения соответствуют конкретным расстройствам личности, описанным в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (4-е издание DSM-IV-TR) (Am. Psychiatr. Assoc. 2000, Bhar et al. 2012). Фурнье и др. (Fournier et al. 2012) провели факторный анализ Опросника дисфункциональных убеждений (PBQ), который показывает, что кластеры убеждений, соответствующих конкретным личностным диагнозам, разделены на релевантные факторы. Обширный объём исследований (представленных ранее) обеспечивает сильные доказательства роли дисфункциональных убеждений в отношении практически каждого клинического расстройства. Более того, наш предыдущий обзор литературы выявил впечатляющее количество исследований по терапии, демонстрирующих когнитивное опосредование результатов лечения с использованием золотого стандарта в медиационном анализе (Kraemer et al. 2002). Включение убеждений в качестве критериев, специфичных для расстройств, должно повысить точность диагнозов и, следовательно, повысить надёжность диагностики. Мы предполагаем, что наша гипотеза может быть проверена с помощью исследований надёжности, которые включают убеждения в список диагностических критериев.

В конечном счете, ГКМ может предоставить альтернативную нозологическую «рамку» для классификации пациентов. Учитывая недавние исследования, описывающие биологические корреляты когнитивной модели (Beck 2008, Disner et al. 2011), будущие исследования могут быть направлены на интеграцию ГКМ с биологическими процессами (Forgeard et al. 2011). В этом смысле ГКМ соответствует инициативе Исследовательские критерии доменов (RDoc) Национального института исследований в области психического здоровья (Insel et al. 2010). RDoc является крупной инициативой, направленной на содействие разработке более однородной и этиологически значимой нозологии психических расстройств в качестве альтернативы DSM-IV-TR (Am. Psychiatr. Assoc. 2000). ГКМ потенциально может быть единственной эмпирически подтверждённой общей теорией психопатологии.

ГКМ особенно хорошо подходит для эмпирического исследования, учитывая, что компоненты легко поддаются исследованию. Хотя существует сильные доказательства когнитивного опосредования результатов лечения, в будущих исследованиях следует продолжать проводить медиационный анализ для изучения механизмов терапевтических изменений. Аналогичным образом, предстоит ещё много работы с точки зрения уточнения нашего понимания того, как убеждения, устойчивый фокус внимания и поведение взаимодействуют для прогнозирования симптоматики на поверхностном уровне. С этой целью исследователям необходимо будет продолжать совершенствовать оценку ключевых общих и конкретных процессов (Clark & Taylor 2009). Оценка этих процессов может быть использована для проведения важных исследований, изучающих механизмы терапевтических изменений.

Необходимым шагом в разработке ГКM будет проведение исследований, которые сравнивают применяемую модель с индивидуальным подходом к когнитивному лечению, и конкретно исследуют, какие воздействия или набор воздействий приведут к наибольшим различиям в результатах лечения различных расстройств (Clark & Taylor 2009).

Несмотря на доказательства того, что когнитивная терапия является эффективным и действенным методом лечения большого количества расстройств (Butler et al. 2006; Hofmann et al. 2012, 2013; Hofmann & Smits 2008), усилия по распространению этой информации не так успешны.

Важным фактором этого может быть то, что индивидуальные подходы к терапии могут иметь непредсказуемые последствия, препятствующие широкому применению когнитивной терапии в обычных клинических условиях. Применяемая модель может помочь в обучении и распространении когнитивно-поведенческой терапии, выступая в качестве дополнительной альтернативы традиционным протоколам. Эта модель может быть эффективным с точки зрения затрат и времени способом обучения врачей и лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями. Будущие исследования должны определить, приведёт ли такой глобальный подход к обучению когнитивной терапии к эффективному приобретению клинических навыков для лечения различных психологических расстройств. Аналогичным образом, необходимы исследования, чтобы определить, какие пациенты подходят для когнитивной терапии и какие люди лучше всего реагировали бы на лечение конкретных расстройств (Clark & Taylor, 2009).

Хотя ГКМ применима к большинству расстройств оси I DSM-IV-TR у взрослых (Am. Psychiatr. Assoc. 2000), в будущих исследованиях следует изучить применимость модели к расстройствам личности и расстройствам, возникающим в детском и подростковом возрасте.

Наконец, возможно, что генеративный когнитивный подход к пониманию и лечению психических заболеваний сыграет важную роль в лечении и профилактике субклинических состояний. Важно рассмотреть положительное влияние, которое может оказать включение ГКМ как компонента гигиены психического здоровья в курс медицинского образования. При таком использовании практическая ГКМ может, в конечном итоге, снизить стигматизацию и помочь людям, находящимся в группе риска или в субклинических состояниях.