Источник: Сборник научных статей. VII международный съезд АКПП (CBTFORUM), СПб, Издательство СИНЭЛ, 2021 г.
Автор: Дмитрий Викторович Ковпак, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного Государственного Медицинского Университета им. И. И. Мечникова, президент Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии, вице-президент Российской Психотерапевтической Ассоциации, член Координационного Совета Санкт-Петербургского Психологического Общества, член Исполнительного Совета Международной Ассоциации Когнитивной Психотерапии (IACP board member), член Международного Консультативного Комитета Института Бека (Member of the Beck Institute International Advisory Committee).
Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, методы когнитивной терапии, когнитивная модель, протокол СМЭР
Хаос. Хаос можно также рассматривать как нелинейную динамическую систему, которая также имеет свою детерминацию, внешне воспринимаемую как беспорядочную. Наши клиенты и пациенты приходят к нам в состоянии дезинтеграции, то есть в состоянии хаоса, смятения и дезориентации. Обычно, дезинтеграция и хаос являются следствием системного кризиса, который на поверхности и в восприятии клиента/пациента проявляется в виде отдельных симптомов и проблем. Эти проблемы и симптомы становятся поводом для обращения за профессиональной помощью или поддержкой. Для диагностики возникающих симптомов и нарушений на этом этапе применяется весь традиционный набор соответствующего инструментария. Для целей психологической диагностики разработано большое число опросников, интервью, тестов и иных инструментов. Порой трудно отслеживать актуальные публикации в полном объеме, чтобы выбирать для собственной практики самые полезные и эмпирически проверенные средства и методы. Важно использовать в процессе оценки инструменты, соответствующие когнитивно-поведенческой модели, а не предназначенные для других целей.
Так, психологический тест, оценивающий черты личности, вряд ли пригодится, если эти черты не являются главной мишенью будущих интервенций. Масштабные исследования симптомов, которые можно провести, например, с помощью Опросника выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Checklist-90–R; Derogatis, 1994) или Многоосевого клинического опросника Миллона (Millon Clinical Multiaxial Inventory; Millon, Millon, Davis, & Grossman, 2009), позволяют выявить дистресс и симптомы в разных сферах жизни клиента; однако и они не всегда способны обогатить результат когнитивно-поведенческой оценки, проведённой с помощью составления простого Списка проблем (К. Добсон, Д. Добсон, 2020).
Процесс оценки чаще всего начинается с интервью. Для них разработано множество структурированных и полуструктурированных форматов, некоторые из которых надо покупать. Целью большинства структурированных интервью является определения диагноза клиента, а не формулирование проблем, на которых ему или ей хотелось бы сосредоточиться в ходе психотерапии. Среди диагностических интервью можно назвать Стандартизированное (структурированное) клиническое интервью DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders; SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997) и Набор интервью для диагностики тревожных расстройств DSM-V (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-5; ADIS-5; Brown & Barlow, 2014). Структурированные интервью разработаны и для других сфер: например, 5-е издание Индекса тяжести зависимости (Addictions Severity Index-5th Edition; McLellan et al., 1992).
К диагностическим инструментам относятся разнообразные интервью, от полуструктурированных до жёстко структурированных. Пожалуй, ADIS-5 эффективнее всего выявляет актуальные для КПТ ситуации и реакции, особенно когда главной проблемой является тревога или расстройство настроения. В этих интервью перечислены пугающие ситуации, свойственные разным тревожным расстройствам; Набор поможет не просто определиться с диагнозом, но и начать выстраивать концептуализацию проблемы. Шкала первичной оценки психических расстройств (PRIME-MD) была разработана как скрининговый инструмент для выявления потенциальных психиатрических проблем врачами общей практики. Это хорошее диагностическое средство, использование которого требует всего 10-20 минут.
Зачастую оценка состояния клиента на сессии проходит неформально. Например, в конце первой или следующих сессий можно обсудить реакцию клиента на первое диагностическое интервью. В частности, допустимо предложить ему устно или письменно охарактеризовать разные переживания и идеи («Оцените свою злость по шкале от 0 до 10», «Насколько сильно вы доверяете этой мысли, от 0% до 100%» или «Оцените силу тревоги, которую у вас вызвало заполнение Субъективной шкалы дистресса»).
Полезно применять шкалы для оценки объективных симптомов, например, PHQ-9 и GAD-7, на каждой сессии или один раз за несколько встреч. Мы считаем, что нужно просить клиента комментировать и прямо оценивать степень удовлетворённости каждой сессией. Ведь компетентное применение когнитивной терапии предполагает получение обратной связи после каждой встречи со специалистом.
