Статья Д.В. Ковпака посвящена прояснению роли и функциям диагностики в методологии когнитивно-поведенческой терапии. В первой части статьи вашему внимаю предлагается схема развития многоаспектного социопсихологического взаимодействия, которая касается как предмета развития самой практической психотерапии, так и теорий, лежащих в основании практики.
В следующей части статьи будет подробно рассмотрена динамика взаимодействия в биопсихосоциальной модели, а также предствлена “Диаграмма Когнитивной модели” (Институт Бека).
Диагностика в когнитивно-поведенческой терапии
Часть 1
Источник: Сборник научных статей. VII международный съезд АКПП (CBTFORUM), СПб, Издательство СИНЭЛ, 2021 г.
Автор: Дмитрий Викторович Ковпак, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного Государственного Медицинского Университета им. И. И. Мечникова, президент Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии, вице-президент Российской Психотерапевтической Ассоциации, член Координационного Совета Санкт-Петербургского Психологического Общества, член Исполнительного Совета Международной Ассоциации Когнитивной Психотерапии (IACP board member), член Международного Консультативного Комитета Института Бека (Member of the Beck Institute International Advisory Committee).
Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, методы когнитивной терапии, когнитивная модель, протокол СМЭР
Специалисты в области ментального здоровья являются свидетелями кризиса систем классификации/ диагностики психических расстройств, а также ребалансировки влияния биологически-центрированных моделей, применяемых к психическому здоровью и его курации.
Пересмотр классификации и диагностических моделей неизбежная необходимость. Мы не можем эффективно оперировать только механической суммой клинических феноменов, превращая их в безжизненные ярлыки формальных диагнозов, выхолащивающих сложные механизмы генеза и поддержания дисфункций и патологий психики и организма.
Текущие модели DSM и ICD концептуально критиковались многократно. И эта критика во многом имеет существенные основания. Современные классификации в большей степени создают удобство для использования организаторам здравоохранения и страховым компаниям, чем клиницистам и практикам. Они удобны для отчетов, но чаще создают иллюзию понимания расстройств, чем раскрытие их базовых механизмов для лечения причин, а не последствий, устранения патогенеза, а не симптомов. Мировое сообщество специалистов в области ментального здоровья наблюдает, что МКБ-11 (ICD – 11) вносит существенные изменения по сравнению с МКБ-10. Однако, в соответствии с общей стратегией большинство изменений направлено на гармонизацию МКБ-11 с DSM-5, чем на создание нового фундамента и принципов для классифицирования. Отмечая несовершенство обеих систем, неизбежное при отсутствии действительной нормо- и патопсихофизиологической основы, это тоже желательный шаг, поскольку диагностические метки в основном представляют собой попытку сформировать общий глобальный язык описания наблюдаемых клинических феноменов и их генеза, но, к сожалению, до сих пор очевидно недостаточный для практикующих специалистов.
Мы по-прежнему стоим перед рядом загадок — что из себя представляет сознание, как в точности функционируют ведущие психические процессы и как именно они соотносятся с нейроанатомическими структурами. Давнее выражение, что мы лечим пациента и личность, а не диагноз и болезнь призывает нас видеть за деревьями симптомов лес и ландшафты, как минимум, биопсихосоциальной модели описания их системы взаимосвязей. Человек — это открытая сложная система, включенная в суперсистемы микро- и макросоциума, биогеонооценоза. Эта система гораздо сложнее, чем ярлыки с разных сторон на нее наклеенные. Насколько широки взаимосвязи человека в его колоссальное по емкости нейрональной сети с 86 миллиардами нейронов и многими триллионами их связей (100 – 150 по разным подсчетам исследователей), настолько же широки на ее основе внутренние программные взаимосвязи (в результате научения не только простым условным рефлексам, но также речи и мышлению, знаково-символической системы или второй сигнальной системы по Ивану Павлову, как основы своего рода программного «софта», наполняющего еще большим содержательным многообразием биологический «хард» нейросети) и внешние социальные связи (от микросоциума — системы под названием «семья», до макросоциальных государственных, этно-культуральных, поло-гендерных, профессиональных, религиозно-конфессиональных, политических или иных ценностных систем со своими системами транслируемых кодов и программ).
Игнорирование этих факторов и взаимосвязей критично редуцирует медицинскую и психологическую помощь до уровня специалиста по отдельному органу, ткани или синдрому, рассматривающего его как независимо от мироздания существующую идеальную модель сферического коня в вакууме.
Для эффективной помощи ментальному здоровью человека, раскрытия черного ящика его как феномена (а также попутно «ящиков» Уотсона и Скиннера) необходимо включение в терапию клиента/пациента не в форме пассивного объекта для манипуляций и интервенций, а в статусе активного актора терапии и равноправного партнера во всех процессах, интегрируемых системным терапевтическим подходом. Только в ходе рабочего альянса и развития терапевтических отношений возможна системная работа над актуализацией потенциала человека и его масштабных внутренних и внешних ресурсов. Для формирования альянса и терапевтических отношений критически важны качества и навыки квалифицированных терапевтов. Навыки и компетенции психотерапевтов и психологов в построении эффективной коммуникации выходят далеко за рамки клинической модели. Они касаются так же и межличностных отношений, работы с семьей, группы и организациями. То, что А. Бек в 2014 году постарался сформулировать как Генеративную когнитивную модель (The Generic Cognitive Model) [1], методология которой помогает выйти далеко за рамки терапии и медицинской модели, формируя системный контекст новой междисциплинарной формы когнитивной модели.
Сигнальную функцию возможностей «точек входа» в систему несут в себе категории проблематики клиентов/пациентов, переводимые профессионалами из разрозненных «жалоб» к системной проблеме и осознанию «запроса» на решение системного кризиса. Проблемная ориентация КПТ проясняет направление терапевтического пути от симптомов и синдромов, конфликтов и кризисов, к системному анализу биоспихосоциальной модели человека и системным решениям, тропным к каузальным в ней взаимосвязям и решениям. Интрапсихические/психологические и интерпсихические/психологические конфликты не просто тесно связаны со спецификой мышления и поведения, они являются характерными отражениями специфики системы отношений. Эта система, как и весь человек представляет собой холистический феномен. И только мы, как наблюдатели, замечаем лишь пазлы его частей, а как исследователи дробим на составляющие несистемным анализом. Рассекая объект исследования на части, мы можем заглянуть внутрь этой «машины», но можем не увидеть процессы связующие ее элементы в некий «дух в машине» — псюхе, яркий пример эмерджентности, системного эффекта.
Конфликты обнажают принципы функционирования этого «духа» на пике противоречия, наглядно демонстрируя как они работают в реальной жизни (а не in vitro) и в живую. Опыты на препарированных мышах могут оказаться неудовлетворительной моделью и очевидно неполным аналогом. Карта не есть территория.
Данная статья является продолжением статьи «Практическая методология Когнитивно-Поведенческой Терапии» [6] и посвящена прояснению роли и функциям диагностики в методологии КПТ. Помня о том, что методология — это учение о методах, методиках, способах и средствах познания, логично сосредоточить на этом направлении исследования когнитивной (в том числе познавательной) психотерапии. Это позволит не только вывести на новый уровень научную обоснованность этого ведущего направления современной психотерапии, но и помочь практикующим специалистам более четко ориентироваться в поле своей деятельности, качественнее формировать «мишени» терапии, этапы, схемы и алгоритмы лечения [3,4]. Методология, по одному из определений [7], является дисциплиной об общих принципах и формах организации мышления и деятельности, что комплементарно целям и задачам когнитивно-поведенческой психотерапии.
Методологию следует рассматривать в двух основных направлениях: теоретическую, формируемую разделом философского знания гносеологией, и практическую, — ориентированную на решение практических проблем и целенаправленное преобразование. Теоретическая стремится к модели идеального знания, практическая же — это программа (алгоритм), набор приёмов и способов того, как качественнее достичь желаемой практической цели посредством знаний. Качество (успешность, эффективность) метода проверяется практикой, решением научно-практических задач — то есть, поиском принципов достижения цели, реализуемых в комплексе реальных дел и обстоятельств.
Мы хорошо знаем классическую схему психологии деятельности: цель – мотив – способ – результат. Вашему вниманию предлагается следующая схема развития многоаспектного социопсихологического взаимодействия. Эта схема касается как предмета развития самой практической психотерапии, так и теорий, лежащих в основании практики. В том числе и, в первую очередь, когнитивно-поведенческой психотерапии. Более того, подобная схема прослеживается и в динамике взаимодействия диады психотерапевт – пациент.
Схема 1. Динамика взаимодействия в биопсихосоциальной модели (Ковпак Д.В., 2003, 2015) [6]
ХАОС
↓
КОНВЕНЦИЯ
↓
ИНТЕГРАЦИЯ
↓
СИСТЕМА
↓
ЦЕЛОСТНОСТЬ
