Автор: Аарон Т. Бек
Научный редактор перевода: Дмитрий Викторович Ковпак
Редактор перевода и переводчик: Альберт Муртазин
Оглядываясь на прошедшие 65 лет, могу сказать, что мою профессиональную жизнь лучше всего можно было бы описать как непрерывную череду приключений. По большей части испытания, с которыми мне приходилось сталкиваться, я создавал себе сам: подобно Тесею в лабиринте, когда мне казалось, что решение найдено, я сталкивался с новыми трудностями. Я встретился с первым серьёзным противоречием, когда занимался исследовательской работой в Центре Остина Риггса в Стокбридже, штат Массачусетс. Мне поручили работать с молодым человеком, страдающим галлюцинациями с таким содержанием, что за ним следят правительственные агенты. К моему удивлению, даже несмотря на то, что терапия была в основном поддерживающей, галлюцинации исчезли. В 1952 году я описал этот случай как первое успешное выздоровление человека с шизофренией (Beck, 1952). Эта история представляет особый интерес спустя 50 лет, когда я вновь вернулся к психотерапии шизофрении: психическому заболеванию, которое и тогда, и сейчас считается относительно плохо поддающимся лечению.
В 1956 году, только что сдав экзамены по психиатрии, я предпринял первое крупное начинание: проверку достоверности различных положений психоанализа. Пройдя личную терапию в психоанализе и выполнив другие требования для поступления в Филадельфийский психоаналитический институт, я стал абсолютным приверженцем теории и терапии психоанализа, но понимал, что для того, чтобы психоанализ был принят более широким научным сообществом, потребуется солидная доказательная база.
На основании этого вывода я решил проверить центральное психоаналитическое предположение о том, что депрессия может быть вызвана инвертированной враждебностью. То есть, если пациент испытывал гнев по отношению к близкому человеку, но подавлял его, гнев проявлялся в форме самокритики, негативных ожиданий, суицидальных намерений и подавленного настроения.
Я в команде с Марвином Гурвичем, аспирантом психологического направления Пенсильванского университета, подготовил тест для оценки степени враждебности во 1 сне, и Марвин оценивал сновидения пациентов с депрессией, а также контрольной группы пациентов, не страдающих депрессией, при этом он не знал, кто в какой группе. К нашему удивлению, пациенты с депрессией проявляли меньше враждебности во сне, чем люди без депрессии. Этот негативный вывод поставил нас в тупик: казалось бы, отсутствие явной враждебности в сновидениях, которые Фрейд называл «царской дорогой в бессознательное», опровергало теорию инвертированной враждебности.
Однако, изучив содержание сновидений повторно, мы обнаружили, что в случае пациентов с депрессией сам человек или действие, выполняемое им, изображались в негативном ключе. И наоборот, данный вывод не был характерен для сновидений пациентов без депрессии. Затем мы предположили, что враждебность отражалась не только в сновидениях, она продолжала существовать на бессознательном уровне и нашла своё выражение в потребности страдать. Мы назвали эти сны «мазохистскими» и обнаружили, что негативный образ человека во сне, символизирующий потребность в страдании, четко отличал пациентов с депрессией от пациентов без депрессии (Beck & Hurvich, 1959).
В начале 1960-х годов я объединил усилия с Джимом Диггори и Си Фешбахом с факультета психиатрии Пенсильванского университета. Хотя наши исследовательские статьи были опубликованы спустя много лет, в то время я провел ряд экспериментов, которые основывались на предположении о том, что если бы у пациентов с депрессией была потребность страдать, они бы успешнее переживали отрицательный опыт, чем положительный (Loeb, Beck, & Diggory, 1971; Loeb, Beck, Diggory, & Tuthill, 1967; Loeb, Feshbach, Beck, & Wolf, 1964). Например, неудачи или регулярная негативная обратная связь привела бы к лучшей результативности, чем положительный опыт.
Результаты экспериментов противоречили нашей гипотезе. По сравнению с людьми, не страдающими депрессией, люди с депрессией были значительно более эффективными при наличии положительного опыта, а не отрицательного. Затем я осознал, что понятие мазохизма как объяснение негативного содержания сновидений, скорее всего, было ошибочным, и что необходимо подумать над другим объяснением. Затем я смог гораздо проще разъяснить негативное содержание сновидений: они отражали то, как человек воспринимал сам себя. Другими словами, содержание сновидения было копией представления индивида о себе, которое активизировалось в бодрствующем состоянии. Затем я начал гораздо более масштабное исследование сновидений пациентов с депрессией и обнаружил, что они действительно изображали сновидца в негативных образах, соответствующих сознательному негативному представлению о себе (Beck & Ward, 1961).
Результаты исследований сновидений и эксперименты вдохновили меня на изучение доказательств различных принципов психоанализа. Сначала я рассмотрел основы концепции бессознательного, подавления и других защитных механизмов. Бессознательное, описанное Фрейдом, состоит из смеси неприемлемых побуждений и фантазий, которые сдерживаются подавлением и другими защитными механизмами.
Хотя было ясно, что когнитивная обработка может происходить без осознавания (на что указывают различные эксперименты с подпороговыми искажениями), я не смог найти никаких существенных доказательств ни побуждений и фантазий, упоминаемых психоаналитиками, ни доказательств выраженной демонстрации предполагаемого бессознательного материала. Подвергая сомнению этот краеугольный камень психоаналитической теории, я решил изучить основы психоаналитической терапии, такие как детские воспоминания и перенос родительских образов на терапевтов. Здесь данных вновь было недостаточно и допускались другие интерпретации. По мере того как я продолжал исследования, различные психоаналитические концепции начали рушиться как домино.
В своем выступлении перед достаточно либеральной Академией психоанализа я попытался повлиять на некоторые из психоаналитических гипотез. В этом докладе, названном «Есть нечто большее, чем кажется на первый взгляд» (Beck, 1963), я попытался продемонстрировать, что многие идеи пациентов, которые считались бессознательными, на самом деле были осознанными.
Я также описал, как обнаружил существование так называемых «автоматических мыслей». Я рассказал как одна из моих пациенток, проходящая курс психоанализа, от сеанса к сеансу развлекала меня рассказами о своих сексуальных похождениях. Наконец я спросил её, думает ли она ещё о чём-то, кроме этого. Когда пациентка сосредоточилась на своём потоке сознания, то сообщила, что у неё была и другая цепочка мыслей: она боялась наскучить мне, и поэтому ей казалось, что она должна была развлекать меня рассказами о своих выходках. Затем я побеседовал с другими пациентами и аналогичным образом определил, что когда они концентрировались на всем, что было на уме, у них возникали схожие мысли, которых они не осознавали ранее. Со временем я наблюдал достаточное количество этих невысказанных мыслей, чтобы утверждать, что они играют важную роль в формировании отношения человека к себе, другим и будущему. В 1960 году, окончательно разочаровавшись в психоаналитическом подходе, предполагающем, что пациент лежит на кушетке и высказывает свободные ассоциации, я решил попросить пациентов сесть. Так у нас получилась бы более партнёрская беседа.
После такого небольшого сдвига в терапевтическом подходе мне стало очевидно, что автоматические мысли часто являются связующим звеном между внешним стимулом и эмоциональным опытом человека вкупе с его поведением.
Новая теория и терапия психопатологии
В дальнейшем выявление автоматических мыслей заложило основу новой теории психопатологии.
Замечая, что у моих клиентов бывают автоматические мысли, я также отметил, что, когда я сосредотачивался на своих собственных реакциях на определенный стимул, то замечал появление этих мыслей у себя. Казалось, они возникали сами по себе (отсюда и появилось название «автоматические мысли»). Когда я тревожился или злился, в моё сознание вмешивалась автоматическая мысль, содержание которой объясняло определённую эмоцию. Таким образом, мысли об опасности или тревоге вызывали гнев, о потере — грусть, а о выигрыше — повышенное настроение. Когда пазл сложился, я испытал «ага-переживание», можно сказать, что меня осенило. Я чувствовал себя так, словно открыл что-то новое. Я также заметил, что автоматические мысли на самом деле были преувеличениями или даже неверными интерпретациями ситуации. Так, например, я могу неверно принять чей-то краткий ответ на вопрос за неуважение и рассердиться. Я обнаружил, что, когда искал подтверждение своей мысли, оно было либо неубедительным, либо вовсе не существовало. Затем я понял, что автоматические мысли моих пациентов похожи на мои собственные, и это послужило своего рода мостом к их эмоциональному опыту.
Что касается моих пациентов, то автоматические мысли, как правило, были искажениями, которые соответствовали их диагнозу. Моей первой рискованной затеей было изучить эти мысли у пациентов с депрессией, которые составляли большую часть моих клиентов (Beck, 1963).
В большинстве случаев я обнаружил, что автоматические мысли выполняли полезную функцию, даже несмотря на то, что они, как правило, были скрытыми. Например, за рулём я мог выполнять сразу несколько задач: разговаривать, слушать радио или размышлять о предстоящей лекции и в то же время менять полосу движения, увеличивать или уменьшать скорость и объезжать препятствия. Сосредоточившись на этих мыслях, я ощутил присутствие самоинструкций, которые направляли мои действия, независимо от того, был я за рулём или занимался чем-то другим. Когда я попросил пациентов сосредоточиться на автоматических мыслях, то обнаружил, что их содержание отличалось в зависимости от существующей психиатрической проблемы или поставленного диагноза. В действительности же, чем тяжелее было расстройство, тем более осознанными становились автоматические мысли. Например, автоматические мысли пациентов с депрессией объединяло присутствие самокритики или сожаления. При более тяжелой форме депрессии автоматические мысли занимали значительную часть потока сознания.
Аналогичным образом, содержание мыслей пациентов с тревогой было наполнено страхами как физическими, так и психологическими. У людей с навязчивым неврозом, как правило, была склонность к повторяющимся, сознательным автоматическим мыслям, имеющим повелительную форму (например, «вымой руки ещё раз»).
Для проблем с гневом не существовало особой диагностической категории, но они, как правило, появлялись там, где присутствовали необоснованная потеря, трудности и опасность.
Впервые я применил конструкт автоматических мыслей, чтобы научить пациентов концентрироваться на них и распознавать их. На сеансах я обучал людей проверять обоснованность мыслей, которые обычно представляли собой либо неверное толкование, либо преувеличение ситуации. Я заметил, что эти мысли часто отражали когнитивные искажения — неверные толкования или преувеличения ситуаций. При обучении пациентов давать оценку этим искажениям, на меня отчасти повлиял труд Альберта Эллиса (1962) под названием «Разум и эмоции в психотерапии». Когда пациенты смогли скорректировать неверное толкование мыслей с помощью таких методов, как поиск доказательств, использование альтернативных объяснений или оценка логичности умозаключений, они стали чувствовать себя лучше. Читая книгу Эллиса, я отметил, что он также признавал существование автоматических мыслей, которые называл утверждениями о себе (self-statement). Его описание «утверждений о себе» почти совпадало с тем, что я ранее назвал автоматическими мыслями.
Это было своего рода подтверждением существования этих явлений. Мы с Альбертом Эллисом также видели разницу между автоматическими мыслями, часто называемыми «горячими когнициями», и, более обдуманным, рефлексивным и сознательно направленным потоком мышления, иногда называемым «холодными когнициями». Эти феномены были позже упомянуты Даниэлем Канеманом (2011) в книге «Думай медленно, решай быстро».
Попытки создания инновационной теории и терапии
Следующим шагом в развитии когнитивной теории и терапии стало признание того, что у людей есть система убеждений, которая, будучи вызвана конкретной ситуацией, может привести к верному или неверному толкованию, обычно в виде автоматической мысли. Затем я попытался создать теорию нормальных мыслительных процессов и психопатологии (Beck, 1976). Вопрос состоял в том, как обозначить убеждения и автоматические мысли отдельных людей. Прочитав труд Джорджа Келли (1955) под названием «Теория личности: психология личностных конструктов», я впервые подумал о введении термина «конструкт» для обозначения убеждений. Однако термин «схема», заимствованный из работ Пиаже, казалось, был гораздо шире. Таким образом, я использовал его для обозначения более или менее устойчивой структуры, которая при запуске вызывала автоматическую мысль. Следуя примеру Пиаже, я дал схемам следующие характеристики: проницаемость/непроницаемость, величина, содержание и заряд. Проницаемость/непроницаемость указывала на восприимчивость к изменениям, величина означала размер схемы относительно общего представления человека о самом себе, а содержание отражало основную тему. Когда заряженность (заряд) схемы была низкой, она была деактивирована, но снова активировалась при запуске стимула, соответствующего содержанию схемы, или при психопатологии, когда в ходе эпизода обострения схема была активирована до определенного уровня.
Применение к конкретным психологическим расстройствам
Развивая понятие схем, я разработал ряд инструментов для оценки конкретных убеждений в отношении большого депрессивного расстройства и других проблем, таких как депрессия, самоубийство, тревога, злоупотребление психоактивными веществами, гнев и враждебность, проблемы в отношениях и, из более недавних, шизофрения (например, the Beck Depression Inventory; Beck, Steer, & Carbin, 1988; Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961). Поскольку эти психологические состояния были недостаточно хорошо описаны, для каждого случая я разрабатывал свои критерии психического расстройства, прежде чем пытаться определить убеждения, характеристики каждого заболевания и метод лечения, адаптированный к изменениям неадаптивных убеждений. Рассмотрим примеры из различных диагностических тестов по депрессии: «Мне так грустно, и я так несчастен, что не смогу этого вынести»; самоубийство: «Я бы покончил с собой, если бы мог»; тревога: «Я постоянно беспокоюсь»; гнев и враждебность: «Если кто-то оскорбляет меня, я должен нанести ответный удар». Для каждого типа расстройства диагностический инструмент выявляет первичное расстройство и является, в какой-то степени, предиктором исхода.
В процессе разработки диагностического инструмента для каждого расстройства, я попытался сосредоточиться на типичных неадаптивных убеждениях каждого 5 расстройства. Например, для аддиктивного поведения (употребление алкоголя, наркотиков и т.д.) были характерны те же убеждения, способствующие возникновению зависимости. Когда человек испытывает сильное влечение (craving), могут возникнуть следующие неадаптивные когнитивные установки: «Нормально сделать это в этот единственный раз» (разрешение), «Я могу отойти за угол, чтобы принять дозу» (облегчение) или «Это точно в последний раз» (обещание или предвосхищение). При проблемах с гневом и агрессией всё происходит следующим образом: люди чувствуют себя в какой-то степени униженными, что приводит к мгновенному появлению чувства обиды. Они, как правило, не осознают причинённую боль, потому что она отодвигается на второй план гневом и желанием нанести ответный удар. В другой парадигме, особенно когда человек чувствует себя уязвимым, в качестве реакции на предполагаемую угрозу, он начинает испытывать чувство тревоги. И, наконец, люди, находящиеся в депрессии, в результате оскорбления могут укрепить представление о том, что они этого заслуживают (Beck, 1999).
Я также подробно изучал гнев и агрессию в парах и обнаружил, что в основном возникновение гнева обусловлено когнитивными процессами (Beck, 1988). Партнёры, как правило, демонстрировали широкий спектр когнитивных искажений, в частности, связанных с вниманием (замечать только отрицательное поведение, а не положительное), интерпретациями (отрицательно толковать нейтральное поведение и преувеличивать минимальные негативные эмоции) и, наконец, глобализацией (рассматривать партнёра как врага). Можно было воочию наблюдать дисфункциональные убеждения в отношениях между двумя людьми. Каждый видел себя пострадавшим, а своего партнёра — подавляющим и абьюзивным. В любом случае, можно было восстановить отношения между людьми при условии, что их враждебность не перешла точку невозврата. Заметьте, что одни и те же образы и когнитивные искажения присутствуют как в конфликтах между двумя людьми, так и между более крупными сообществами, этническими или религиозными группами и нациями. Такого рода когнитивные процессы и искажения объясняют случаи убийств во время войны и геноцида.
Как только я выявил неадаптивные убеждения для того или иного вида расстройства, я приступил к разработке схемы лечения. Для проверки клинической эффективности заданных убеждений для определённого расстройства или проблемы я проводил клинические испытания вместе со своими аспирантами. После каждой успешной попытки я обычно составлял отчёт, чтобы это могло быть использовано для повторения первоначальных результатов, а также в качестве материалов для практикующих врачей. Помимо выявления основной проблемы и работы по модификации неадаптивных убеждений и искажений в более адаптивные, ещё одним ключевым фактором успеха любой адаптации когнитивной терапии являлось создание терапевтических отношений. При самых серьёзных нарушениях таких как расстройства личности — пограничное расстройство личности и шизофрения — укрепление связи с пациентом во многих случаях предполагает возникновение своего рода партнёрства или товарищества.
За последнее десятилетие нашей команде удалось добиться реального прогресса в лечении шизофрении. В ходе этого мы обнаружили, что даже самые тяжёлые случаи с длительными периодами госпитализации, эксцентричным поведением (например, 6 раздевание на публике), недержанием мочи и кала, самоповреждением и агрессивным поведением, поддаются лечению и подвержены положительным изменениям (Grant, Bredemeier, & Beck, 2017; Grant, Huh, Perivoliotis, Stolar, & Beck, 2012). Следует особо отметить тот факт, что за психотическими явлениями, такими как бред, галлюцинации и эксцентричное поведение, на самом деле скрывается адекватная личность. Задача терапевта состоит в том, чтобы активизировать эту личность через терапевтические отношения, выявить сильные стороны, таланты и стремления человека, а затем использовать их для совместной разработки терапевтического плана. Хотя существуют заметные различия между традиционной когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) и нашим терапевтическим подходом к шизофрении (т. е. когнитивной терапией, ориентированной на восстановление, или CT-R), в этой терапии используются многие из основных принципов КПТ, включая персонализацию когнитивной реструктуризации для каждого индивида, проработку негативных и дисфункциональных убеждений и обсуждение стратегий достижения значимых целей.
Всемирное распространение КПТ в значительной степени обусловлено его трансдиагностической эффективностью, продемонстрированной в тысячах исследований (Brown et al., 2005; Rush, Hollon, Beck, & Kovacs, 1978; Waltman, Creed, & Beck, 2016; обзор исследований эффективности КПТ см. Beck, 1993). Кроме того, в 1990-х годах я стал соавтором критической работы (D. A. Clark & Beck, 1999), в которой подводился итог моей ранней деятельности по разработке новой теории и терапии депрессии (о чём говорилось в этой статье), а также новым научным доказательствам эффективности КПТ в лечении депрессии. Также были достигнуты значительные клинические успехи во внедрении и распространении КПТ. Всемирный опрос 2015 года показал, что КПТ — наиболее широко распространённый подход терапии в мире (Knapp, Kieling, & Beck, 2015). Кроме того, в Великобритании КПТ используется в качестве ведущего метода терапии в рамках программы по расширению доступа к психологическим методам лечения (англ. IAPT) под эгидой Национальной службы здравоохранения (NHS), в которой проходит лечение более 500 000 человек в год с различными психическими проблемами, включая депрессивные и тревожные расстройства (D. M. Clark, 201). Пристальное внимание к подготовке качественных специалистов, практикующих КПТ, на всех континентах имеет основополагающее значение для общего признания КПТ в качестве «золотого стандарта» терапии (David, Cristea, & Hofmann, 2018). Хотя, мое собственное исследование было сосредоточено в основном на психологических расстройствах, также необходимо отдать должное инновационным исследователям, которые успешно использовали КПТ для лечения ряда расстройств, которые даже я ранее описал бы как неподдающиеся лечению с помощью психотерапии. К ним относятся диабет, слабоумие, гипертония, синдром раздраженного кишечника, бессонница и кожные заболевания.
В этой статье я затронул некоторые основные моменты своей 60-летней деятельности, посвящённой психиатрии и психическому здоровью. Надеюсь, эти усилия наглядно демонстрируют моё желание сделать мир лучше с помощью применения психологических принципов.
Оригинальная статья: A 60-Year Evolution of Cognitive Theory and Therapy, DOI: 10.1177/1745691618804187
